ФГБНУ НЦПЗ. Диссертации. Шешенин Владимир Сергеевич.. Клинико-психопатологические проявления поздних депрессий и эффективность антидепрессивной терапии.

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор              Концевой Виктор Анатольевич

Научный консультант —

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скворцова Вероника Игоревна

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук                                  Иванов Станислав Викторович

доктор медицинских наук, профессор               Кекелидзе Зураб Ильич

Ведущая организация —

ФГУ «Московский НИИ психиатрии» РосЗдрава

Защита состоится 5 июня 2006 г. в 12 часов

На заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического

здоровья РАМН по адресу:

115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического

здоровья РАМН.

Автореферат разослан «28»    апреля2006г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                               Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Постинсультные депрессии (ПД) являются самым частым психическим рас­стройством после инсульта. Частота их достигает 60 % (Robinson, 1984). Известно, что ПД оказывают существенное влияние на процесс реабилитации больных. Раз­витие таких депрессий увеличивает длительность госпитализации (SchubertD., 1992), замедляет восстановление утраченных неврологических функций (VandeWegF.etal., 1999; ChemennskiE. etal., 2001) , ухудшает качество жизни (SturmJ. etal., 2004) и увеличивает смертность больных в течение последующих лет (WilliamsL. etal., 2004).

Изучение ПД представляет собой теоретический интерес как модель взаимо­связи между цереброваскулярной патологией (ЦВП) и депрессивным расстрой­ством. Исследование ПД позволяет наблюдать взаимоотношения депрессий и ЦВП, как в аспекте влияния поражения определенных зон мозга на развитие депрессии, так и в аспекте влияния депрессии на течение неврологического (сосудистого) про­цесса.

В работах, посвященных ПД, результаты исследований большинства аспек­тов данной проблемы (частоты ПД, факторов риска, взаимосвязей с неврологиче­скими нарушениями и т.д.) отличаются противоречивостью. Во многом это связано с недостаточным вниманием к гетерогенности ПД, а также ограниченным ко­личеством детальных исследований психопатологических особенностей ПД их клинико-типологических разновидностей. Вместе с тем определение нозологиче­ской принадлежности ПД и тщательный психопатологический анализ с учетом психических расстройств, коморбидных депрессиям, представляется необходимым для адекватной терапии и последующей реабилитации этой группы больных.

Таким образом, актуальность исследования ПД связана с их высокой распро­страненностью, отрицательным влиянием на процесс реабилитации. Исследование данной проблемы является чрезвычайно важным для решения целого ряда практи­ческих задач, таких как вопросы диагностики ПД, выбора оптимальных методов их терапии в зависимости от клинической картины и наличия сопутствующих психи-

ческих расстройств, а также в возможности проведения профилактического лече­ния ПД.

Цели и задачи исследования. Целью исследования являлось изучение кли-нико-психопатологических особенностей и закономерностей течения ПД а также соотношения их с сопутствующими психическими расстройствами.

Задачи настоящего исследования составили:

1.        Определение распространенности ПД.

2.        Разработка типологической дифференциации депрессивных состояний, разви­вающихся после инсульта.

3.        Выделение вариантов течения ПД.

4.        Попытка нозологического разграничения ПД в соответствии с известными ди­агностическими критериями.

5.        Исследование факторов, имеющих прогностическое значение в отношении раз­вития ПД и их течения.

6.        Изучение взаимоотношений различных типов депрессий с сосудистыми нару­шениями.

Научная новизна работы

Впервые было проведено целенаправленное изучение клинико-психопатологи-ческих особенностей и закономерностей течения ПД, была разработана клиниче­ская типология постинсультных депрессий. Выделено 3 типа постинсультных де­прессий: тревожные, тоскливые, апатические. В исследовании использован новый для отечественной психиатрии дизайн исследования ПД, включавший проспектив­ного наблюдение над когортой больных, перенесших первый церебральный ин­сульт, который позволил выявить и проанализировать ряд новых закономерностей формирования и течения психических нарушений. Впервые проанализированы ас­пекты соотношения постинсультных депрессивных расстройств с другими постин­сультными психическими расстройствами. В работе уделено внимание вопросам нозологической гетерогенности ПД с выделением реактивных и эндореактивных депрессий. Впервые было проведено выявление факторов риска отдельно для каж­дого выявленного подтипа депрессий, что позволило установить влияние премор-бидных особенностей личности и психических нарушений в анамнезе при эндоре-

активных депрессиях и тяжести функционального поражения при реактивных де­прессиях. Оценка эффективности активатора обратного захвата серотонина коак-сила в лечении ПД также проводилась впервые.

Практическая значимость работы

В результате исследования выделены диагностические признаки, способствую­щие дифференциации и уточнению нозологической принадлежности ПД. Иссле­дованы факторы риска ПД, выявление которых позволит повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Оценена эффективность лечения коак-силом в зависимости от клинической картины ПД, что позволило разработать диф­ференцированные подходы к лечению ПД. Работа внедрена в практику неврологи­ческого отделения 31 ГКБ и ПНД №10 и №11 г. Москвы.

Публикации результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 3 научных публикациях, список которых приводится в конце реферата. Обобщенные данные диссертационной ра­боты доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 187страницах машинописного текста (основной текст — 157 , указатель литературы — 36)и состоит из введения, пяти глав (об­зор литературы; характеристика материала; клиника постинсультных депрессий; клинико-патогенетические корреляции постинсультных депрессий; лечение боль­ных постинсультными депрессиями), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 271 наименований (из них отечественных — 33, зару­бежных —  238. Приведено 23таблиц, 11схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» на базе ней-рореанимационного и неврологического отделений ГКБ №31 (зав. кафедры член-корр. РАМН проф. Скворцова В.И.).

В соответствии с поставленными задачами обследовано 319 больных, по­ступивших в неврологическое отделение 31 ГКБ за период времени с января по июнь 2004 года с впервые диагностированным церебральным инсультом. Группа больных для последующего катамнестического наблюдения была сформирована с учетом следующих критериев исключения: трудности установления речевого кон­такта (афазия, глухота), выраженное когнитивное снижение- балл по шкале MMSEниже 18, а также тяжелая соматическая патология. В соответствии с этими крите­риями для последующего наблюдения были отобраны 115 больных. Таким обра­зом, из общего числа больных в когорту были включены 36% пациентов. В нее входило 57 мужчин и 58 женщин. Возраст варьировал от 33 до 92 лет и в среднем составлял 65 лет.

Работа была построена по принципу проспективного наблюдения. Регистра­ция неврологического и психического статуса проводилась одними и теми же ис­следователями (неврологом и психиатром) в стандартные дни: в первые сутки по­сле инсульта, спустя 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после инсульта. При оценке времени манифестации депрессий выделяли следующие стадии болезни: острый период (1 месяц инсульта), ранний восстановительный период (от 1 до 6 месяцев) и поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 2 лет).

На протяжении 6 месяцев прослежено 83 больных (72% от общего числа включенных в когорту), ца протяжении 12 месяцев — 74 пациента (63,5%).

Диагноз инсульта устанавливался на основании данных анамнеза, клиниче­ских критериев, данных дополнительных методов исследования. 9 больным (7,8% от общего числа когорты) был поставлен диагноз геморрагический инсульт, 106 больным (92,2%) — ишемический.

Всем больным в первые сутки инсульта проводилось КТ обследование. У 66 больных (57 %) диагноз был подтвержден данными КТ. У 48 больных при первом КТ исследовании не было выявлено признаков ишемического или геморрагическо­го поражения мозговой ткани. 26 из них (22,6% больных когорты) проводилось по­вторное КТ или МРТ, которое подтвердило отсутствие визуализируемых очагов. В этом случае диагностировался лакунарный инсульт. 23 больным (20 %), которым повторные КТ или МРТ не проводилось, исключались из изучения локализации и объема поражения.

При анализе размера очага инсульта было выделено 3 ранга (по Калашнико­вой Л.А., 1990): 1 ранг (малый очаг) — до 1 см, 2 ранг (средний) — от 1 до 3 см, 3 ранг (большой) — от 3 см и выше. Всего было выявлено 39 (42%) малых , 28 (30%) средних, 25 (27%) больших очагов.

Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей использовалась шкала Оргогозо (J.M.Orgogozo, 1986). Способность к самообслуживанию и повсе­дневная активность определялись с использованием индекса Бартел (F.Mahoney, D.Barthel, 1965).

Обследование и оценка психического состояния проводилась с использова­нием клинического и клинико-катамнестического метода. В качестве материалов исследования использовались нестандартизованное интервью, направленное на сбор данных о складе личности и доинсультной психической патологии. При оцен­ке психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использова­лись следующие диагностические шкалы: шкала Гамильтона для депрессии (HAM=D24, HamiltonM., 1960), шкала оценки мании (theManiaRatingScale, BechP. etal, 1978), индекс делирия (theDeliriumIndex, McCuskerJ. etal, 1998), шкала минимальной оценки психического статуса (MMSE, FolsteinM. atal., 1975). Нозо­логическая диагностика ПД проводилась в соответствии с критериями DSM—IV.

Анализ материала проводился методом компьютерной обработки с использо­ванием пакета статистических программ SPSS11. Статистическая обработка мате­риала включала применение преимущественно непараметрических методов: ис­пользовался корреляционный анализ Спирмена, U-тест Манна- Уитни, метод Уил-коксона для сравнения 2 зависимых переменных. Сравнение частот исследуемого признака в разных группах исследования производилось с применением х². Описа­тельная статистика применялась для вычисления среднего значения исследуемых показателей и их среднеквадратичных отклонений. Эффективность лечения коак-силом оценивалась с применением линейного регрессионного анализа. Различие между показателями признавалось существенным при 5% уровне во всех прове­денных сравнениях.

Результаты исследования Клиника постинсультных депрессий

На протяжении 12 месяцев после перенесенного инсульта депрессивные рас­стройства наблюдались у 39 больных (34%).

ПД отличались многообразием клинических проявлений, представляя собой спектр расстройств различной глубины и длительности.

Более детальный сбор анамнестических сведений позволил выделить депрес­сивные состояния, начавшиеся до инсульта (инсульт в этом случае происходил на фоне текущей депрессии). Такие состояния были обозначены как псевдопостин-сультные депрессии и встречались у 5% больных. В отличие от предыдущих работ в анализ постинсультных депрессий включались только собственно постинсульт­ные депрессии, то есть депрессии, начавшиеся после инсульта.

При анализе ПД мы использовали следующие критерии дифференциации:

•      по особенностям психопатологической картины,

•      по степени тяжести,

•      по длительности,

•      по времени возникновения,

•      по наличию сопутствующей психической патологии

•      по клинической типологии,

•      по нозологической принадлежности.

Разграничение ПД по особенностям психопатологической картины. По данному критерию можно было выделить тревожные, тоскливые и апатические де­прессии. Такое разделение соответствует классификации депрессивных рас­стройств, предложенной Вертоградовой О.П. (1980).

Среди депрессивных состояний преобладали тревожные депрессии (15 на­блюдений). Они проявлялись угнетенностью и преобладанием тревожных опасе­ний об утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию, о возможной смерти, обеспокоенностью своей дальнейшей судьбой, будущим близких, исходом сложившейся ситуации. Опасения усиливались, когда больной предоставлялся са­мому себе, и уменьшались после психотерапевтической беседы. Чаще всего сим­птомы депрессии ухудшались в вечерние часы, когда тревожные мысли мешали засыпанию. Отмечались также нарушения аппетита. Больные выглядели взволно-

ванными, обеспокоенными, порой тревога выражалась в перебирании пальцев рук, неусидчивости. Внешним выражением тревоги являлось также неоднократное об­ращение к врачам, повторное задавание вопросов о риске ухудшения самочувствия, чрезмерно частое измерение АД.

Другим психопатологическим вариантом ПД являлись тоскливые депрес­сии. Симптоматика таких депрессий отличалась преобладанием аффекта тоски (8 наблюдений). В одних случаях аффект тоски воспринимался как мучительное фи­зическое страдание, тяжесть, щемление за грудиной (2 наблюдения). Больные вы­глядели угнетенными, подавленными, несколько заторможенными. Отмечались также соматовегетативные расстройства (нарушения сна, аппетита, стула). У 1 больного отмечались эпизоды усиления тоски (раптусы), которая становилась трудно переносимой и сопровождалась суицидальными мыслями. В других слу­чаях (6 наблюдений) отмечалась подавленность с оттенком тоскливости, которая порой сопровождалось внутренним беспокойством и соматовегетативными рас­стройствами. На протяжении депрессии иногда возникали кратковременные обост­рения, сопровождающиеся беспокойством и усилением тоски. Иногда отмечались идеи самообвинения, больные упрекали себя в халатном отношении к здоровью, в том, что не сделали все для предотвращения несчастья. Симптомы обычно подчи­нялись правильному суточному ритму с большей выраженностью по утрам.

Апатические депрессии встречались у 8 больных. В клинической картине доминировал дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Иногда апати­ческий аффект сопровождался общей угнетенностью, бедностью мимики, моно­тонностью речи, легкой заторможенностью (1 наблюдение). Такие депрессии ма­нифестировали чувством безучастности ко всему окружающему и собственному положению. Из-за слабости больные отказывались от реабилитационных меро­приятий. Симптомы подчинялись характерному для депрессии суточному ритму с большей выраженностью в утренние часы. Более часто депрессии этого типа (7 на­блюдений) характеризовалась повышенной утомляемостью, снижением активно­сти, физической слабостью, подавленностью, отсутствием заинтересованности в результатах деятельности, выполнение которой ранее приносило удовольствие. У 4 больных апатия и адинамия сочетались с тоской.

Кроме того, существовали субсиндромальные депрессии (3 наблюдения), ко­торые нельзя было отнести к какому либо из выделенных подвидов депрессии. Они проявлялись в подавленности с оттенком раздражительности и нарушениях сна.

Отличительной особенностью клиники всех перечисленных подтипов ПД являлось протекание их на органическом фоне, который привносил в клиническую картину утомляемость, слабость, гиперестезию в виде повышенной чувствительно­сти к громким звукам, ранимость, проявляющуюся в повышенной чувствительно­сти в области межличностных отношений, элементы недержания аффекта, прояв­ляющимся легкостью появления слез в ответ на стимулы положительной или отри­цательной эмоциональной окраски.

Характерной чертой большинства ПД являлась также ипохондрическая фик­сация, которая заключалась в скрупулезном следовании врачебным рекомендаци­ям, самощажении, общем снижении уровня активности, тревожному вниманию к симптомам телесного неблагополучия — головным болям, головокружению (53% больных ПД). Ряд больных (47%), напротив, были вовлечены в деятельность, на­правленную на преодоление последствий инсульта: тренировки памяти (разгады­вание кроссвордов и т.д.), тщательное выполнение предписанной гимнастики, мно­гочасовая ходьба в целях создания дополнительной физической нагрузки («пре­одолевающий стиль поведения»).

Клинико-типологическое разграничение ПД. В соответствии с критерия­ми DSM—IVнаблюдаемые нами депрессии были разделены на большие, включав­шие более 5 следующих признаков: подавленность, апатия и ангедония, изменения веса, инсомния или гиперсомния, психомоторное возбуждение или заторможен­ность, повышенная утомляемость, чувство вины, снижение концентрации внима­ния, суицидальные мысли, — и малые, соответствующие от 2 до 5 перечисленных выше признаков. Состояния, проявляющиеся лишь подавленностью и легкими на­рушениями сна, были отнесены нами к субсиндромальным (L. Judd, 1994).

При анализе частоты депрессивных расстройств разной глубины было выяв­лено, что среди ПД преобладали малые депрессии (28 наблюдений — 82% ПД). Депрессивные состояния субсиндромального уровня и большие депрессии встре­чались реже — по 3 наблюдения (9 %). Это согласуется с данными литературы о преобладании среди ПД малых депрессий (BergA. etal., 2003).

Разграничение ПД по длительности. Средняя длительность ПД составила 5,9 ± 5,4 месяцев. Так как длительность депрессий существенно различалась, для анализа мы разделили их на 3 группы: короткие — длительностью до месяца (7 на­блюдений), средние (10 наблюдений) — от месяца до 6 месяцев, и длительные (17 наблюдений) — свыше 6 месяцев.

Сопоставление глубины депрессий и их длительности выявило, что большие депрессивные эпизоды имели среднюю продолжительность, в то время как малые и субсиндромальные депрессии были в равной степени как длительными, так сред­ними и короткими. Наличие малых длительных депрессий и больших депрессий средней продолжительности отмечается в литературе (MorrisP.L.P. etal., 1994; BergA. etal., 2003).

Длительность депрессий различной психопатологической структуры была разной. Апатические депрессии были склонны к длительному течению (5 из 8 на­блюдений). Тоскливые депрессии чаще характеризовались средней продолжитель­ностью (5 из 8 наблюдений). Тревожные депрессии одинаково часто были корот­кими, средними и длительными.

ПД и стадия болезни. ПД отличались по времени возникновения. Часть из них манифестировала непосредственно после инсульта (50%), часть — отставлено во времени: в остром периоде инсульта (12%), в раннем (29%) и позднем восстано­вительных (9%) периодах.

Анализ времени возникновения депрессий различных психопатологических типов выявил, что тоскливые и апатические депрессии чаще (в 60 и 62,5% случаев соответственно) манифестировали непосредственно после инсульта, тогда как тре­вожные депрессивные расстройства манифестировали как немедленно, так и от­ставлено во времени. Короткие тревожные депрессивные расстройства в большин­стве случаев манифестировали немедленно, тогда как тревожные ПД средней дли­тельности и продолжительные чаще всего появлялись в раннем восстановительном периоде.

ПД и коморбидные психические расстройства. При анализе коморбидной ПД психической патологии было выявлено, что все ПД протекали на фоне астени­ческого синдрома, который привносил уже упоминавшие выше черты (слабость, утомляемость, гиперестезию, слабодушие) в клиническую картину депрессий. Дру-

гимн сопутствующими заболеваниями являлись тревожно-фобические (7 наблюде­ний) и бредовые (1 наблюдение) расстройства, а также и расстройства сознания (4 наблюдения).

Тревожно-фобические расстройства чаще всего встречались при апатических (в 3 случаях из 8) и тревожных депрессиях (3 случая из 15) и реже (1 случай из 8)-при тоскливых депрессиях. Они представляли собой фобии (агорафобию, страх высоты, страх выходить из дому одному, страх повторения действий, во время ко­торых случился инсульт, например, страх гладить) (5 наблюдений), реже — паниче­ские атаки (3 наблюдения). Следует отметить, что фобические расстройства обыч­но предшествовали развитию ПД, в то время как панические атаки развивались на фоне сформировавшейся депрессии.

Сверхценный бред ревности (больной был убежден в том, что жена изменя­ет ему с соседом, аргументируя это своим бессилием) осложнял течение апатиче­ской депрессии.

Варианты течения ПД. Анализируя характер течения ПД, следует отме­тить, что большинство из наблюдаемых нами депрессий представляли собой еди­ничный эпизод разной длительности (21 наблюдение). Это соответствует распро­страненной в литературе точке зрения, что ПД представлены депрессивными эпи­зодами разной длительности и интенсивности (Morrisetal., 1990).

У 6 больных ПД характеризовалась небольшой глубиной и тенденцией к за­тяжному течению, приближаясь к течению в виде дистимии. Выделение депрессий, склонных к длительному течению известно в литературе (AstromM. etal., 1993). Как и в нашем исследовании, такие депрессии характеризовались малой глубиной (RobinsonR.G. etal., 1987).

В 2 других случаях на фоне неглубокого затяжного депрессивного расстрой­ства наблюдались случаи появления более глубоких очерченных депрессивных со­стояний («двойные депрессии»). Подобные случаи в литературе не упоминались, по-видимому, в связи с их редкостью.

Другой нечастой разновидностью течения постинсультных аффективных расстройств являлось биполярное течение, которое характеризовалось появлением фаз с повышенным настроением, оптимистическим мировоззрением, повышенной активностью и отсутствием утомляемости (2 больных). Во время таких фаз повы-

шение настроения не способствовало выходу поведения за социально приемлемые рамки, что позволяло диагностировать гипомании. У 1 больной гипоманиакальная фаза возникла впервые после инсульта. Случаи возникновения биполярного аф­фективного расстройства после инсульта известны в литературе (BerthierM.L. etal., 1996). Интересно, что случаи биполярного расстройства, как в нашем наблюде­нии, так и по данным литературы, развивались при поражении правого полушария.

Наконец, ряд постинсультных депрессивных расстройств характеризовались рекуррентным течением: у 3 больных за период катамнестического наблюдения наблюдались повторные депрессивные эпизоды. Отсутствие упоминания в литера­туре о рекуррентном типе течения ПД объясняется, с одной стороны, редкостью такого типа течения, с другой — невозможностью распознания течения заболевания в континууме с помощью ранее употреблявшихся диагностических шкал.

При рассмотрении ПД с позиций современной систематики можно было рас­пределялись их следующим образом:

—депрессивный эпизод — 20 больных (58%)

—рекуррентное депрессивное расстройство — 7 больных (21%)

—биполярное аффективное расстройство — 2 больных (6%)

—дистимия (неглубокие депрессии, длящиеся дольше периода катамнестиче­ского наблюдения) — 4 больных (12%)

—реакция утраты — 1 больной (3%).

Оценка нозологии ПД. При изучении нозологической принадлежности пер­вичных ПД были выделены 2 группы депрессий: реактивные депрессии (22 наблю­дения) и эндореактивные депрессии (12 наблюдений).

Реактивные депрессии, характеризующиеся сохранением на всем протяже­нии болезненного состояния психологически понятной связи клинических прояв­лений депрессии с содержанием психотравмы, сосредоточенностью на обстоятель­ствах психической травмы, извращенным суточным ритмом. В клинической карти­не таких депрессий, как правило, звучала тема перенесенного инсульта, отмечались переживания по поводу инвалидизации, потери работы, опасения за состояние сво­его здоровья.

В клинической картине эндореактивных депрессий наряду с реактивными переживаниями присутствовали витализированные аффекты тоски или тревоги,

первичное чувство вины, правильный циркадный ритм с ухудшением самочувствия утром и послаблением симптоматики ближе к вечеру, выраженная идеаторная и моторная заторможенность. Выделение депрессий с эндогенными, не обусловлен­ными психотравмирующей ситуацией симптомами встречалось и в литературе (GainottiG. etal., 1999).

Как было отмечено ранее, у 3 больных в постинсультном периоде наблюда­лось рекуррентное течение депрессий. Следует заметить, что эти депрессии имели разную клиническую структуру. В 1 случае такой эпизод носил реактивный харак­тер (как реакция на неуправляемое течение артериальной гипертонии), в 2 случаях депрессивные эпизоды возникали без какой-либо провокации и характеризовались апатией, наиболее выраженной в утренние часы, в связи с чем были квалифициро­ванны как эндогенные.

Анализ нозологической принадлежности депрессий разных психопатологи­ческих типов показал, что все апатические депрессии имели эндогенные черты, в то время как большинство (86 %) тревожных депрессий были реактивными. Среди тоскливых депрессий встречались как состояния эндореактивной структуры (20%), так и реактивные (80%). Недифференцируемые субсиндромальные состояния были реактивными.

Соотнесение нозологической принадлежности ПД и их глубины выявило, что все большие ПД имели эндогенные черты, в то время как малые и субсиндро­мальные депрессивные расстройства в подавляющем большинстве случаев носили реактивный характер.

Сопоставление нозологической принадлежности ПД с их длительностью не обнаружило какой-либо взаимосвязи наличия эндогенных черт у депрессии с ее длительностью: и реактивные, и эндореактивные ПД были в равных соотношениях короткими, средней продолжительности и длительными.

Клинико-патогенетические корреляции постинсультных депрессий Исследование факторов риска ПД

Для того чтобы создать более ясное представление о влиянии различных факторов на возникновение постинсультных депрессий, мы попытались проанали­зировать влияние неврологического дефицита и факторов предрасположенности к

аффективным нарушениям в клинически более однородных группах: в группах с реактивными и эндореактивными депрессиями.

Для анализа влияния наследственной отягощенности и психических наруше­ний в анамнезе на развитие депрессий с разной клинической картиной мы сравнили частоту психических заболеваний у родственников и анамнестические данные в группе больных без депрессий и в группе пациентов с реактивными и эндореак­тивными депрессиями.

Таблица 1 Наследственная отягощенность и психические нарушения в анамнезе у больных с депрессиями разных типов и у больных без депрессий

* — значения в группе больных депрессией, достоверно отличающиеся от анало­гичных показателей в группе больных без депрессий (р<0,05).

Как видно из таблицы 1, наиболее часто преморбидные психические нару­шения встречались у лиц с эндореактивной картиной депрессии. Частота психиче-

ских нарушений у родственников в этой группе была наибольшей, они наблюда­лись у четверти больных. У этих больных часто в анамнезе встречались депрессии, в том числе эндореактивные, фобии, предменструальный синдром, ипохондриче­ские реакции, несколько реже — дисморфофобии и панические атаки. В группе больных с реактивными депрессиями более чем в половине случаев встречались депрессии в анамнезе, причем отличие от группы лиц без депрессий было стати­стически достоверным.

Для анализа роли инвалидизации и неврологического дефицита в развитии депрессий разных клинических типов, мы сравнили усредненный показатель Ин­декса Бартел и средний балл по шкале Оргогозо в трех группах больных (без де­прессий, с реактивными и эндореактивных депрессиями).

Таблица 2

Сравнение средних показателей индекса Бартел и шкалы Оргогозо в разные

сроки после инсульта в группах с депрессиями разных типов и в группе сравнения.

* — отличия от группы без депрессий пограничной достоверности (р<0,01).

Как видно из таблицы 2, достоверных межгрупповых различий в выражен­ности неврологического дефицита и степени инвалидизации не наблюдалось, что, по-видимому, связано с небольшим объемом выборки и сильным разбросом значе­ний внутри групп. Однако у больных с реактивными депрессиями имелась тенден­ция к более низким значениям индекса Бартел на первых неделях инсульта, а также

к более низким баллам по шкале Оргогозо в первые 6 месяцев после инсульта по сравнению с двумя другими группами. Это согласуется с распространенным в ли­тературе мнением, что ПД являются психологической реакцией на возникший нев­рологический дефект (EversonS.A. etal., 1998; HerrmannN. etal., 1998).

Из изложенных выше фактов следует, что эндореактивные и реактивные де­прессии связаны с воздействием различных факторов риска. На развитие эндореак­тивных депрессий больше влияли факторы предрасположенности к аффективным нарушениям, тогда как реактивные депрессии были связаны с большей степенью функционального поражения.

Анализ взаимодействия депрессивных расстройств и органического по­ражения мозга

В соответствии с задачами исследования, мы попытались провести анализ взаимодействия депрессивных расстройств и органического поражения мозга, ко­торый включал в себя несколько аспектов.

Прежде всего, анализировалось влияния сосудистых факторов риска на час­тоту ПД и клиническую картину ПД. Кроме того, производился анализ соотноше­ния аффективных нарушений и расстройств органического генеза (спутанности сознания, астенического синдрома, когнитивного снижения). Также оценивалась роль характеристик морфологических изменений (локализации и объем очага по­ражения). Наконец, проводилась попытка проанализировать влияние депрессий на течение цереброваскулярной патологии (на смертность, а также на степень восста­новления утраченных функций).

Средняя продолжительность артериальной гипертонии в трех группах (у больных без депрессий, с реактивными и эндореактивными депрессиями) состави­ла 11,23 ± 10,96, 11,56±11,12 и 19,83 ± 13,12 лет соответственно. Таким образом, длительность гипертонии в группе больных с эндореактивными депрессиями почти в 2 раза превышала аналогичный показатель в 2 других группах. Различие имело пограничный уровень достоверности (р=0,073), по-видимому, в связи с малым раз­мером группы эндореактивных депрессий (п=12).

Другим аспектом в изучении соотношения между аффективными расстрой­ствами и цереброваскулярными заболеваниями являлся анализ соотношения аф-

фективной патологии и органических расстройств. Было проведено исследование взаимосвязи депрессиями и спутанностью сознания, астеническими расстройства­ми и когнитивным снижением.

Нами было отмечено 4 случая коморбидности депрессии и спутанности. В 2 из них начало депрессии совпадало с уменьшением симптомов утихающей постин­сультной спутанности сознания примерно через месяц после инсульта, причем по­сле исчезновения симптомов помрачения сознания депрессия оставалась. Особый интерес представляют 2 случая, когда расстройства сознания возникали одновре­менно с развитием депрессии, сохранялись на ее протяжении и исчезали с ее пре­кращением. В одном таком случае депрессия и спутанность возникли через 11 ме­сяцев после инсульта. Интересно, что в обоих наблюдениях имело место пораже­ние правой височной области.

Не менее интересным представляется изучение особенностей взаимоотно­шений астенического синдрома и депрессий. Для анализа выраженности астениче­ского синдрома у больных с депрессиями мы создали шкалу, оценивающую полно­ту астенического синдрома и состоящую из 6 пунктов: 1) слабость, беспокоящая преимущественно в вечерние часы, 2) утомляемость после физической или умст­венной нагрузки, 3) гиперестезия, проявляющаяся в повышенной чувствительности к громким звукам. 4) явления недержания аффекта, проявляющиеся в легком появ­лении слез в ответ на стимулы положительной или негативной эмоциональной ок­раски, 5) сензитивность, проявляющейся повышенной чувствительности в области межличностных отношений, 6) метеочувствительность, проявляющейся в повы­шенной чувствительности к изменению погоды или к магнитным бурям в виде внутреннего дискомфорта, общей слабости, головной боли.

Таблица 3

Полнота астенического синдрома (минимум 1 — максимум 6 пунктов) в группах больных без депрессий, с реактивными и эндореактивными депрессиями.

Значения в группе больных депрессией, отличающиеся от аналогичных показате­лей в группе больных без депрессий с достоверностью р<0,05 обозначены *, р<0,01

_ **

Из таблицы 3 следует, что группа больных с эндореактивными депрессиями на протяжении всего постинсультного периода характеризуется большей полнотой астенического синдрома (в основном, засчет слабодушия и повышенной чувстви­тельности в области межличностных отношений). В группе больных с реактивны­ми депрессиями астенический синдром более выражен лишь на сроке 6 месяцев после инсульта.

При исследовании динамики астенического синдрома с течением времени было выявлено нарастание полноты астенического синдрома на протяжении пер­вых 6 месяцев в каждой из трех обследованных групп. Различия в выраженности астенического синдрома между шестым месяцем и второй неделей после инсульта были достоверными по критерию Уилкоксона: в группе больных с реактивными депрессиями значение критерия Уилкоксона составило -3,099 (р = 0,002), с эндо­реактивными депрессиями — -2,254 (р = 0,024), у больных без депрессий -2,398 (р = 0,016). Таким образом, отличий в динамике астенических расстройств у больных с реактивными и эндореактивными депрессиями на протяжении первых 6 месяцев постинсультного периода не наблюдалось.

Динамика астенического синдрома между шестым и двенадцатым месяцем после инсульта различалась в разных группах. В группе с реактивными депрессия­ми и в группе сравнения происходило достоверное уменьшение выраженности ас­тенических симптомов: критерий Уилкоксона составил -1,807 (р = 0,071) для груп­пы с реактивными депрессиями и -2,006 (р = 0,039) для группы сравнения. В груп­пе больных с эндореактивными депрессиями уменьшение выраженности астениче­ского синдрома не происходило (критерий Уилкоксона -1,342, р = 0,180). Следует отметить, что сохранение астенического синдрома не связано с сохранением сим­птомов депрессии: к 12 месяцу после инсульта в группе с эндореактивными де­прессиями лишь у трети больных сохранялись симптомы депрессии. Из изложен­ных выше фактов следует сделать вывод о более неблагоприятном течении астени­ческого синдрома в группе с эндореактивными депрессиями.

Анализ соотношения аффективных расстройств и когнитивных нарушений не выявило взаимосвязи выраженности когнитивного снижения и глубины депрес­сии. Это несколько не согласуется с данными литературы, отмечающими снижение когнитивных функций у больных с ПД (FolsteinM.F. etal, 1975; RobinsonR.G. etal., 1986; Bolla—WilsonK. etal., 1989), а также с сосудистыми депрессиями (AlexopoulosG.S., 1997). Это может быть связано с преобладанием в исследуемой когорте неглубоких депрессий без выраженной идеаторной и моторной затормо­женности, а также с исключением из когорты лиц, при первичном отборе не на­бравшими более 18 баллов. По-видимому, это связано и с тем, что когнитивные на­рушения измерялись только шкалой MMSE, не включающей измерения целого ря­да когнитивных нарушений, как например, исполнительных функций, ухудшение которых часто отмечают при депрессиях (Paelecke—HabermannY. etal., 2005).

При исследовании динамики восстановления когнитивных функций, было выявлено, что в группе с реактивными депрессиями наилучшее восстановление на­блюдалось на сроке между 2 неделей и 6 месяцем (критерий Уилкоксона -1,69, р = 0,091), а в группе сравнения — между 6 и 12 месяцем (критерий Уилкоксона -1,903, р = 0,057). В группе больных с эндореактивными депрессиями статистически зна­чимого восстановления когнитивных функций не наблюдалось. Из этого можно заключить о худшем восстановлении когнитивных функций в группе больных с эндореактивными депрессиями.

Важным аспектом анализа взаимосвязи аффективных и органических рас­стройств является исследование вопроса о влиянии локализации и объема очага на частоту, клиническую картину и течение депрессий.

Достоверного увеличения частоты депрессий при какой-либо локализации поражения выявлено не было, что согласуется с некоторыми данными литературы (HerrmannN. etal., 1998).

Статистически значимой была корреляционная связь между длительностью депрессии и объемом очага (г = 0, 379, р = 0,013)

При анализе негативного воздействия депрессии на течение сосудистых рас­стройств рассматривались аспекты влияния депрессий на смертность и степень восстановления утраченных функций. В литературе известно влияние депрессии, развившейся в первые месяцы после инсульта, на смертность в течение последую­щих лет (WilliamsL.S. etal., 2004).

В нашем исследовании также было найдено увеличение смертности в груп­пах больных с реактивными (13,6%) и эндореактивными депрессиями (8,3%) по сравнению с группой сравнения (5,3%).

Одним из аспектов влияния ПД на течение органического процесса является их воздействие на восстановление двигательных функций. Для анализа такого воз­действия мы сравнили степень восстановления утраченных функций, используя критерий Уилкоксона.

В группе сравнения происходило достоверное увеличение индекса Бартел и балла по шкале Оргогозо в первые две недели (значение р составляло 0,019 и 0,005) и за промежуток времени от второй недели к 6 месяцу после инсульта (значение р равнялось 0,0001 для обоих показателей). В группе с реактивными депрессиями прирост индекса Бартел был недостоверным в первые 2 недели (р=0,285) и досто­верным в промежутке времени от второй недели к 6 месяцу после инсульта (р=0,027), прирост балла по шкале Оргогозо имел пограничную достоверность в первые 2 недели (р=0,058) и был достоверным к 6 месяцу (р=0,002). В группе с эн­дореактивными депрессиями достоверного прироста индекса Бартел и балла по шкале Оргогозо в первые 2 недели не отмечалось (р составляло 0,109 и 0,705 соот­ветственно), а на отрезке от 2 недель до 6 месяцев постинсультного периода при­рост этих показателей имел пограничную достоверность (р составляло 0,0689 и

0,063 соответственно). Из этого можно сделать вывод, что ПД особенно эндореак-тивные, замедляют восстановление в остром периоде инсульта.

Исследование эффективности антидепрессантов в лечении ПД не являлось са­мостоятельной задачей исследования. Тем не менее, нами была проанализирована эффективность лечения селективным активатором обратного захвата коаксилом (тианептином).

Коаксил был рекомендован для применения 33 больным. 14 из них отказались от медикаментозного лечения, 2 из них перестали принимать препарат через 2-3 дня из-за появления побочных эффектов (тошнота, усиление тревоги, нарушения сна). 17 больных принимали препарат на протяжении как минимум 2 недель. Эф­фект от применения коаксила оценивалась на 2-й неделе лечения по шкале общего клинического впечатления как частичный (улучшение, с сохранением симптомов депрессии) и полный (выраженное улучшение, при полном устранении депрессив­ных симптомов) или отсутствующий (отсутствие изменений, сохранение всех сим­птомов депрессии).

В целом коаксил оказался эффективным у 11 больных (65%), у 7 больных (41%) проявив полную эффективность, у 4 больных (24%) — частичную. У 6 боль­ных (35%) эффект от приема коаксила отсутствовал. Сходные результаты были по­лучены и в других исследованиях. Изучение динамики депрессивных симптомов в процессе терапии позволяло выделить отдельные симптомы, в большей степени чувствительные к действию коаксила. Ими оказались выраженность пониженного настроения, тревога и нарушения сна.

Коаксил оказался более эффективным при реактивных депрессиях (он показал свою эффективность в 67% случаев). При эндогенных депрессиях коаксил был ме­нее эффективным: он оказывал антидепрессивное действие в 50% случаев.

Анализ эффективности терапии в зависимости от психопатологического типа депрессии не выявил статистически значимых различий, хотя при апатической де­прессии эффективность антидепрессантов была ниже (34%), чем при тревожной (67%) и тоскливой (75%).

Выводы

Проведенное клиническое и клинико-катамнестическое исследование репре­зентативной выборки больных первичным инсультом (115 наблюдений), сформи­рованной на основе определенных критериев (исключались больные с трудностями установления речевого контакта из-за афазии или глухоты, с выраженным когни­тивным снижением, а также с тяжелой соматической патологией) позволило изу­чить эпидемиологические, клинические и клинико-патогенетические аспекты про­блемы постинсультных депрессий.

1.       На протяжении первого года после первичного перенесенного инсульта депрес­сией заболевает 34% больных.

2.       Выявлено большое многообразие клинико-психопатологических проявлений

ПД.

2.1          Выделяются 3 клинико-синдромальных разновидности ПД: тревожная (44%), апатическая (24%), и тоскливая (24%) депрессии.

2.2    В зависимости от степени тяжести проявлений ПД выявляются боль­шие (9%), малые (82%) и субсиндромальные депрессии (9%).

2.3          Многообразие симптоматологических проявлений ПД определяется наличием в их психопатологической структуре различных коморбидных психических нарушений. К ним относятся:

—тревожно-фобические расстройства

—астенические нарушения

—бредовые расстройства

—эпизоды спутанности сознания

2.4    По длительности ПД разделяются на короткие (21%), средние (29%) и длительные (50%).

2.5    В зависимости от связи времени манифестации со стадиями развития болезни ПД разделялись на депрессии первых суток (50%), острого пе­риода (12%), раннего восстановительного (29%) и позднего восстанови­тельного периодов (9%).

3.        Наблюдались следующие типы течения ПД: единичный депрессивный эпизод (62%), дистимия (18%), по типу «двойной депрессии» (6%), рекуррентное (8%) и биполярное (6%).

4.        Были выделены две диагностические группы ПД:

4.1            Реактивные депрессии, характеризующиеся сохранением на всем про­тяжении болезненного состояния психологически понятной связи клини­ческих проявлений депрессии с содержанием психотравмы, сосредото­ченностью на обстоятельствах психической травмы, извращенным суточ­ным ритмом.

4.2            Эндореактивные, в клинической картине которых присутствовали ви-тализированные аффекты тоски или тревоги, первичное чувство вины, правильный циркадный ритм с ухудшением самочувствия утром и по­слаблением симптоматики ближе к вечеру, выраженная идеаторная и мо­торная заторможенность.

5.   При изучении факторов, способствующих развитию депрессий, было выявлены
следующие закономерности:

5.1         Фактором риска для развития ПД является более тяжелый неврологиче­ский дефицит и психические нарушения в анамнезе.

5.2         Длительность депрессии ассоциируется с большим размером очага по­ражения головного мозга.

6.   При изучении влияния наследственных факторов и психических нарушений в
анамнезе больных на развитие депрессий было установлено:

6.1.У родственников больных с эндореактивными ПД психические нарушения
отмечались в 25% случаев, что достоверно превышало аналогичный показа­
тель для больных без депрессий и с реактивными депрессиями.

6.2.У больных с эндореактивными ПД в анамнезе достоверно чаще встреча­
лись следующие психические расстройства: депрессии (в 92% случаев), в
том числе эндореактивные (50%), предменструальный синдром (50%), ма­
нии (8%), фобии (58%), панические атаки (25%), дисморфофобии (25%).

6.3.У больных с реактивными ПД достоврено чаще, чем в группе сравнения, (в
59% случаев) наблюдались депрессии в анамнезе.

7.   Выявлено негативное влияние ПД на течение сосудистых расстройств:

7.1          Выявлена ассоциация эндореактивных депрессий с неблагоприятным течением астенического синдрома и худшим восстановлением когнитив­ных и двигательных нарушений после инсульта.

7.2    Наличие депрессий ассоциируется с двукратным увеличением смертно­сти на протяжении годового катамнеза.

8. Лечение коаксилом являлось более эффективным при тоскливых и тревожных депрессиях и менее эффективным при апатических.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.    Концевой В.А., Скворцова В.И., Савина М.А., Петрова Е.А., Назаров О.С. Де­прессии и коморбидные им расстройства в остром периоде инсульта // Вертебро-неврология, 2004, 11, 3-4, 19-20.

2.    Савина М.А. Постинсультная депрессия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2005, 105, 7, 67-76.

3.    Концевой В.А., Скворцова В.И., Савина М.А., Петрова Е.А., Назаров О.С. О но­зологической принадлежности постинсультных депрессий // Медицина и качество жизни (в печати).