ФЕДЕРАЛЬНОЕ
АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ
ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ
Федерального
государственного автономного
образовательного учреждения высшего
профессионального образования
«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»
Диагноз и его обоснование.
Основной
диагноз:
ОРВИ, острая левосторонняя сегментарная
(S9)
внебольничная пневмония, дыхательная
недостаточность I
Сопутствующий:
Острый ринофарингит
На
основании жалоб, анамнеза болезни и
данных объективного осмотра можно
выделить следующие снидромы:
В
данном случае синдром свидетельствует
о ОРВИ, что так подтверждается тем, что
заболевание нчалось после контакта с
инфекционным больным – старшим братом.
На фоне ОРВИ возникла острая левосторонняя
сегментарная (S9)
внебольничная пневмония, которая
основана на следующих синдромах:
Диагноз
подтвержден рентгенологически:
сегментарная
инфильтрация слева S9
и лабораторно: анемия, повышение уровня
СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.
Диагноз
острый ринофарингит поставлен на
основании катарально-респираторного
синдрома:
— заложенность носа;
—
слизистые выделения из носа;
Течение:
заболевание острое, так как ребенок
заболел остро с повышением температуры
тела и влажным кашлем после контакта с
братом, больным пневмонией. В динамике
наблюдается улучшение на фоне терапии,
что не дает предполагать, что пневмония
приобретает затяжное течение. Пневмония
внебольничная, так как началась дома.
Заболевание
протекает в среднетяжелой форме, о чем
свидетельствует выраженный синдром
интоксикации и синдром дыхательной
недостаточности I.
Паспортные данные
2.
Возраст: 1
год 6 мес. (12.07.2017)
4.
Детское учреждение: не посещает
5.
Сведения о родителях
Мать:–
не работает, домохозяйка
Отец:
работает экспедитором в порту
6.
Доставлена в стационар скорой медицинской
помощью по направлению от СПБ ГУЗ
«Городская поликлиника № 51»
06.02.19 в 12:55 с диагнозом острая респираторная
вирусная инфекция, острый обструктивный
бронхит, дыхательная недостаточность
0 степени.
При
поступлении: на насморк сначала с
прозрачным выделяемым, потом с зеленым;
на частый влажный непродуктивный кашель;
на повышение температуры до 39 Co,
на одышку смешанного характера.
На
момент осмотра: активно не предъявляет
Лечение
Пациенту
показан постельный режим, обильное
питье. Диета стол 13 (при острых инфекционных
заболеваниях) по Пезнеру: диета пониженной
калорийности за счет жиров, углеводов
и в меньшей степени – белков; повышено
содержание витаминов и жидкостей.
Преобладают легкоперевариваеммые, не
способствующие метеоризму и запорам
продукты блюда. Исключены источники
грубой клетчатки, жирные6 соленые,
трудноперевариваемые продукты и блюда.
Пищу готовят в рубленном и протертом
виде, варят в воде или на пару. Блюда
подают горячими (не ниже 55-66 oС)
или холодными не ниже 12
oC.
В/м
Цефтриаксом 500 мг 2 раза в день
Полусинтетический
антибиотик группы цефалоспоринов III
поколения.
Фармакологическое
действие — бактерицидное, антибактериальное
широкого спектра.
Угнетает
транспептидазу, нарушает биосинтез
мукопептида клеточной стенки бактерий,
стабилен в присутствии большинства
бета-лактамаз.
—
Инфузионная терапия – раствор Рингера
500 мл 1р.сут в течение 3 дней
-Витаминно-минеральный
комплекс «АлфаВит наш малыш»
Применение
поливитаминных препаратов рекомендовано
в качестве общеукрепляющей и
патогенетической терапии, действие
реализуется за счёт входящих в состав
комплекса компонентов:
Витамины
C
и PP
– антиоксиданты, повышают сопротивляемость
организма инфекциям.
Витамин
В2
участвует
в образовании энергии, способствует
регенерации слизистых оболочек. Витамин
B6 снижает уровень холестерина и липидов
в крови, принимает участие в образовании
эритроцитов, участвует в процессах
усвоения нервными клетками глюкозы
—
НПВС –« Нурофен для детей»
внутрь по 100 мг до 3 раз в день.
Механизм
действия ибупрофена, производного
пропионовой кислоты из группы НПВС,
обусловлен ингибированием синтеза ПГ —
медиаторов боли, воспаления и
гипертермической реакции. Оказывает
обезболивающее, жаропонижающее и
противовоспалительное действие.
Анальгезирующее действие наиболее
выражено при болях воспалительного
характера.
—
Амброксол
7,5 мг 2 раза в день
Фармакологическое
действие —
отхаркивающее, муколитическое.
Стимулирует образование трахеобронхиального
секрета пониженной вязкости вследствие
изменения структуры мукополисахаридов
мокроты и повышает секрецию гликопротеидов
(мукокинетическое действие). Стимулирует
двигательную активность ресничек
мерцательного эпителия и улучшает
мукоцилиарный транспорт; повышает
синтез, секрецию сурфактанта и блокирует
его распад.
—
Назол Бэби капли назальные
Фармакологическое
действие —
сосудосуживающее,
альфа-адреномиметическое. Стимулирует
постсинаптические альфа-адренорецепторы. Оказывает
антиконгестивное действие: уменьшает
отек и гиперемию слизистой оболочки
носа, выраженность экссудативных
проявлений, восстанавливает свободное
дыхание.
Соседние файлы в папке Педиатрия
История болезни
Больной:
Лосева
Дарья Павловна
Диагноз:
Внебольничная
правосторонняя бронхопневмония
Проверила:
Д.М.Н., профессор Нежданова М.В.
1.
ФИО Лосева Дарья Павловна
2.
Дата рождения: 06.08.14. Возраст: 8 месяцев
4.
Дата поступления: 22.04.15.
со
слов матери:
При поступлении:
на повышенную температуру тела до 39,0
oC,
сухой малопродуктивный кашель,
сопровождающийся смешанной одышкой,
насморк,слизистое отделяемое зеленого
цвета, бледность кожных покровов ,
снижение
аппетита, плаксивость и раздражительность
На
момент курации:
повышенная температура до 37,1 снижение
аппетита
Вечером
22 апреля у ребенка поднялась температура
до 39С, сухой кашель, с насморком ,одышка
со стонами, самостоятельно температуру
сбить не получилось, обратилась к
педиатру в КБ №8,после чего была направлена
в стационар с диагнозом- правосторонняя
бронхопневмония. Была госпитализирована
в детское отделение КБ №8, где ей поставили
диагноз внебольничная правосторонняя
бронхопневмония
1. Антенатальный
период. Ребенок родился от третьей
беременности, вторых родов. Беременность
протекала без патологии, лечения не
проводилось,состояние здоровья во время
беременности удовлетворительное.
Токсикоз
I
и II
половины беременности – умеренно
выраженный. Питание во время беременности
сбалансированное, отдавала
предпочтение овощным блюдам и фруктам.
Творог и мясо ела 1-2 раза в неделю. До 20
недель мама работала директором в своем
магазина, где профессиональных вредностей
не было. Роды длились около 10 минут,.
Проводилось акушерское вмешательство,
выполнено кесорево сечение, более точных
сведений нет.
2. Характеристика
новорожденного. Ребенок родился
доношенным, масса при рождении 3750 г,
длина при рождении 53 см. Закричала сразу.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная
рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей,
гнойничковых элементов не наблюдалось.
Слабо выраженная физиологическая
желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое
прикладывание к груди было осуществлено
в первые 30 минут жизни.
3. Вид
вскармливания. Находится на естественном
вскармливании 5-6 раз в день, с ночным
перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в
4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок,
брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион
была введена каша (гречневая, манная),
в 6 месяцев – кефир, творог. Соки
(морковный, яблочный) получает регулярно,
с 5-месячного возраста. Профилактика
рахита проводится (прием витамина Д).
На данный момент питание 5-разовое. В
связи с болезнью, аппетит снижен, пьет
много жидкости. Стул без особенностей,
1-2 раза в сутки.
4.
Нервно-психическое развитие ребенка.
1
месяц
– фиксирует взгляд на неподвижном
предмете, прислушивается к звукам,
улыбается, узнает голос матери,
2
месяца
– длительно следит за движущейся
игрушкой, поворачивает голову в сторону
источника звука, держит головку
вертикально, улыбается взрослым, начинает
гулить.
3
месяца
– длительно следит за предметами, ищет
источник звука, держит головку
горизонтально, проявляет «комплекс»
оживления в ответ на эмоциональное
общение, гулит.
4
месяца
– узнает мать, поворачивает голову в
сторону невидимого источника звука,
рассматривает, ощупывает, захватывает
низко висящие над ним игрушки,
поворачивается со спины на бок, живот,
подолгу гулит.
5
месяцев
– отличает близких от чужих, узнает
голоса близких, прислушивается к музыке,
удерживает игрушки, сам переворачивается,
«детский лепет».
6
месяцев
– понимает некоторые жесты взрослых,
сам переворачивается и садится, много
двигается, пытается ползать, смеется,
лепечет.
7
месяцев
– узнает знакомых, различает интонацию
речи взрослых, ползает, приподнимается
в кроватке, подолгу лепечет.
8
месяцев
– проявляет интерес к новым предметам,
может есть из ложки полугустую пищу,
много двигается, встает с опорой, пытается
манипулировать взрослыми.
Заключение:
нервно-психическое развитие соответствует
возрасту.
5. Перенесенные
заболевания.
Со слов матери:
Ребенок
заболел впервые. Аллергологический
анамнез не отягощен. Прививки по возрасту:
против вирусного гепатита В первые 24
часа жизни, в 1 и 6 месяцев; против
туберкулеза в 3 дня; против коклюша,
столбняка, полиомиелита дифтерии в 3,
4,5, 6 месяцев; Ответной реакции на прививки
не отмечалось. Реакции организма на
лекарственные препараты, пищевые
продукты не отмечалось.
6. Семейный
анамнез. Мать – 27 лет, здорова. Отец –
30 лет, здоров. У родителей нет хронических,
инфекционных,наследственных и
профессиональных заболеваний . В семье
еще 1 здоровый ребенок 4 года.
7. Бытовые
условия и уход.
Семья состоит из 4
человек, из них: 2 взрослых ,2
детей.
Материально-бытовые условия
хорошие. Квартира 2-х комнатная, теплая,
сухая. Контакты с инфекционными больными
за последние 3 недели отрицает. Уход за
ребенком достаточный, питание регулярное.
Прогулки проводятся регулярно на
свежем воздухе.
Статус
на день курации.
Общее
состояние ребенка средней тяжести.
Температура тела 37,1.
Нервная
система. Сознание ясное. Ребенок
беспокоен, подвижен. Психическое развитие
соответствует возрасту.
Физическое
развитие.
-при
рождении 3 750г
-на
данный момент 8 600 г
-долженствующий
9 200 г
8 600г
– 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор
окружность
груди- 46,3 см – 4 коридор
сумма
коридоров – 12 — Мезомикросоматотип
разность
– 0 – развитие гармоничное.
Индекс
Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.
Индекс
Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность
бедра + окружность голени)-рост =
(3*14+27+21)- 69 =21.
Заключение:
физическое развитие соответствует
возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип.
Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана
в пределах нормы. Разница между фактической
и долженствующей массой менее 10%, что в
пределах нормы.
Кожные
покровы бледно-розового цвета, умеренно
влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов,
кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций,
депигментаций нет.
Тургор кожи в
норме.
Подкожно-жировая
клетчатка в пределах нормы . Подкожно-жировой
слой распределен равномерно, пастозности
и отеков не наблюдается. Тургор тканей
в норме.
Лимфатические
узлы пальпируются единичные, не увеличены,
обычной консистенции, безболезненны,
подвижны, не спаяны с кожей и окружающими
тканями, окраска кожи над ними не
изменена.
Мускулатура
развита умеренно, симметрично, тонус
мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно
мышцы безболезненны, судорог, дрожания
нет.
Костная
система. Форма головы- брахицефалическая.
Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей
черепа. Малый родничок закрыт. Края
плотные. Костная система без видимых
деформаций, болезненности нет. Количество
зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.
Форма
суставов не изменена, болезненности,
припухлости, гиперемии не
отмечается,
объем движений сохранен.
Дыхание
через нос свободное, тип дыхания брюшной.
Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное,
в акте дыхания участвуют обе половины
грудной клетки. Слизистое отделяемое
с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в
1 мин.Грудная клетка пальпаторно
безболезненна, эластична.
При
сравнительной перкуссии — перкуторный
звук с коробочным оттенком.
При
топографической перкуссии легких:
Высота
стояния легочного звука над ключицами:
спереди
– справа — 3см., слева – 3 см.
сзади
– на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка
с обеих сторон
Ширина
полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4
см.
Нижние
границы правого легкого:
по
l. medioclavicularis — нижний край 6 ребра
по
l. axillaries anterior – 7 ребро
по
l. axillaries media – 8 ребро
по
l. axillaries posterior – 9 ребро
по
l. scapularis – 10 ребро
по
l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого
отростка Th11)
Нижние
границы левого легкого:
по
l. axillaries anterior – 7ребро
Все
результаты топографической перкуссии
соответствуют норме.
Аускультация:
Над поверхностью легких выслушивается
пуэрильное дыхание, жесткое ,влажные
среднепузарчатые хрипы.
При
осмотре сердечная область не изменена.
Сердечный
толчок не виден.
Верхушечный
толчок пальпируется в V межреберье на
1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, локализованный, умеренной высоты
и силы, не резистентный.
Симптом
«Кошачьего мурлыканья» не определяется.
Границы
относительной сердечной тупости:
Правая
— по правому краю грудины.
Левая
— 1см кнаружи от левой среднеключичной
линии.
Верхняя
— II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы
абсолютной сердечной тупости:
Правая
— по левому краю грудины.
Левая
— по левой среднеключичной линии.
Верхняя
— III ребро по левой окологрудинной линии.
При
аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
На лучевых артериях пульс синхронный,
ритмичный, обычного напряжения и
наполнения.
Частота
пульса 120 ударов/мин.
Сосуды
при внешнем осмотре не изменены.
Патологических
шумов не выявлено.
Отношение частоты
дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.
Система
пищеварения и органы брюшной полости.
Губы
розовые, умеренной влажности, высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая
оболочка полости рта розовая, влажная,
без патологических налетов и высыпаний..
Миндалины
в пределах небных дужек, патологических
изменений не отмечается.
Язык
розовый, влажный, чистый.
Живот
округлой формы, мягкий, безболезненный,
выпячиваний и западений нет. Пупок
втянут. Перистальтика кишечника в норме.
Печень
выступает из под края реберной дуги на
1 см , безболезненная, поверхность
гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Видимого увеличения селезенки нет.
Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Цвет мочи
соломенно-желтый, без патологических
примесей, запах — без особенностей.
Припухлости
и гиперемии кожи в поясничной области
нет.
Болезненности
при надавливании на поясницу нет.
Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Наружные
половые органы сформированы по женскому
типу, правильно. Пороков развития,
признаков воспаления нет.
Предварительный
диагноз – правосторонняя бронхопневмония
Гбоу впо пспбгму им. Павлова Минздрава России Кафедра педиатрии
Зав.
кафедрой:
д.м.н., профессор Смирнова Наталья
Николаевна
Преподаватель:
доцент, к.м.н
Жестянникова
Елена Ивановна
Ф.И.О
ребенка, возраст: 1
год 6 мес.
Основной:
ОРВИ,
острая левосторонняя сегментарная (S9)
внебольничная пневмония, дыхательная
недостаточность I
Начало
14.02.2019
и окончание 15.02.2019
курации
Анамнез заболевания
Ребенок
заболел 03.02.2019, заболевание возникло
после контакта с инфекционным больным
(старшим братом 4 года 5 месяцев), больного
пневмонией, и развилось остро. В первый
день у больной появился насморк с
прозрачным выделяемым и отрывистый
влажный непродуктивный кашель,
в связи с чем получала ингаляции физ.
раствора, беродуала. Через 2 дня с
насморком стала выделяться слизь
зеленого цвета, появилась одышка
смешанного характера и повышение
температуры до 37,5 Co
по ночам, нарушение сна. Ночью 06.02.2019
произошло повышение температуры до 39
Co,
появилис дистантные хрипы. Утром
06.02.2019 родители с ребенком обратились
к участковому терапевту в СПб
ГБУЗ «Городская поликлиника № 51», откуда
больная была направлена в ДГКБ
№ 5 им. Н. Ф. Филатова.
Причиной госпитализации послужили
нарастающая интоксикация, гипертермия,
дыхательная недостаточность.
Проявлений
болезни со стороны других систем органов
не наблюдалось.
Ранее
3 месяца назад был эпизод острого
бронхита. Ребенок получал ингаляции
лазолвана, Зиннат в виде сиропа.
Заключение
по анамнезу заболевания:
Поражение органов дыхательной системы
инфекционного характера.
