Клинико-диагностические и лечебные стандарты мигрени

Введение к работе

Актуальность: В настоящее время нет единой концепции патогенеза мигренозных болей. Делаются попытки создания обобщающей нейроваскулярной теории мигрени. J.W.Lance(1978) считает, что начальным моментом пароксизма мигренозной ГБ можно рассматривать изменение функционального состояния гипотоламуса под действием стресса (инфекции, травмы, психотравмы и т.д.). Фаза гиперреактивности норадренергических и серотонинергических нейронов сменяется гипоактивностью, в результате чего возникает боль в период приступа мигрени. В это время открываются входные «ворота боли» и наступает дилятация экстрацеребральных сосудов, которые получают парасимпатическую иннервацию через поверхностный каменистый нерв. Наряду с нейромедиаторными изменениями при мигрени отмечается усиление агрегации тромбоцитарного серотонина. Этому способствует норадреналин, выделяющийся надпочечниками, мобилизующий жирные кислоты.

Причины мигрени различны, в том числе и те, которые приводят в действие различные гуморальные и биохимические факторы, активирующие проводящие пути в орбито-фронтальной области и стволе мозга, что ведет к развитию так называемой распространяющейся депрессии (SD). Как полагают, SD может вызвать накопление тромбоцитов в зоне снижения кровотока в сочетании с повышенной их агрегацией, далее происходит выделение из них вазоактивных субстанций, которые еще более снижают кровоток вплоть до развития ишемии головного мозга или инсульта.

Возможно, что первичный очаг возбуждения при общей мигрени возникает в немых зонах лобной и лимбической. Периодически наступающие нарушения в гипоталамусе, влияние стрессовых воздействий говорит об участии лимбической системы. Изменения в последней провоцируют атаки мигрени, при этом изменяется пороговая величина возбуждения лимбико-гипоталамической системы. Последнее ведет к тому, что различные триггерные факторы легко вызывают атаки мигрени.

Всё вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты которого помогут сформулировать стандарты обследования и лечения при мигрени.

Цель: обосновать тактику ведения пациентов с мигренозной головной болью.

Задачи:

1. Уточнить клинические особенности сосудистой головной боли в приступ и межприступный период.

2. Определить биохимические показатели при мигрени в зависимости от стадии болезни.

3. Выявить психологические критерии при приступе и межприступном периоде мигрени.

4. Изучить нейрофизиологические показатели при мигрени.

5. Разработать лечебные стандарты ведения пациентов при мигрени, с учетом клинических и патопсихологических особенностей мигрени.

Научная новизна:

Впервые показана значимость при мигрени индивидуальной оценки нейрогуморальных показателей, определяющих патогенетические особенности данной патологии.

Разработан стратифицированный подход к диагностике и лечению мигрени.

Дана оценка синдрома дезадаптации при мигрени с учётом нейропсихологического статуса пациента.

Предложена терапевтическая программа для профилактики мигренозного статуса при использовании сочетанного применения клинико – биохимического метода исследования.

Практическая значимость заключается в оценке комплексного подхода, с учётом клинических, биохимических и нейрофизиологических показателей при диагностике и лечении мигрени. Объективизации пароксизма мигренозной головной боли с помощью нейрофизиологических методов исследования, улучшении качества жизни при проведении активных методов терапевтической коррекции в межприступный период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к диагностике и лечению мигрени включает в себя оценку клинических, нейрогуморальных, психологических и нейрофизиологических показателей.

2. Применение лечебно-реабилитационных программ эффективно как в период приступа, так и межприступный период с учётом индивидуальных особенностей пациента.

3. Кожно-сенсорные вызванные потенциалы – прогностический метод оценки степени тяжести заболевания.

4. Исследование нейрогуморальных показателей является оценочным критерием при фармакокоррекции.

Внедрение. Полученные результаты, предложенные данные обследования, диагностики и способы лечения внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ГОУ ИПК ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на кафедре нервных болезней и нейростоматологии.

Апробация работы:

Диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (декабрь 2022).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 32 таблицами. Библиография содержит 141 научных источника (95 на русском языке и 46 на иностранных).

Введение к работе

Актуальность диссертационного исследования обусловлена теоретической и практической значимостью связанных между собой проблем определения, с одной стороны, вида исправительного учреждения (далее, ИУ) осужденным к лишению свободы, а с другой стороны, места отбывания данного наказания. Наказание в виде лишения свободы с реальным его отбыванием в среднем по России назначается одной трети осужденных. В местах лишения свободы находятся сотни тысяч осужденных. На 1 июля 2007 года в учреждениях уголовно-исполнительной системы содержалось 889,6 тыс. человек. При этом наказание в виде лишения свободы связаны с существенными ограничениями и лишениями прав и свобод осужденных. Объем же ограничений и лишений, составляющих содержание наказания в виде лишения свободы, зависит от вида ИУ и места отбывания наказания, совершенство законодательного закрепления которых оказывает непосредственное влияние на достижение целей рассматриваемого наказания.

Однако нормы уголовного и уголовно-исполнительного законодательства, закрепляющие виды ИУ, правила их назначения и изменения различным категориям осужденных, а также правила определения места отбывания лишения свободы, содержат существенные недостатки, выражающиеся в их рассогласованности, отсутствии ряда правил, необходимых для разрешения возникающих правовых ситуаций, нарушении принципа раздельного содержания различных категорий осужденных, дифференциации и индивидуализации наказания.

Определенные сложности в судебной практике вызывают некоторые положения ст. 58 УК РФ. Как показал проведенный нами опрос судей федеральных судов различного уровня, трудности в применении положений УК РФ о назначении вида ИУ возникали у 40% опрошенных, причем у 20% такие трудности возникали в связи с наличием противоречий в указанных нормах, а у 13 % — в связи с отсутствием необходимых правил. Ошибки, допускаемые судами при назначении вида ИУ, в 5% случаев обусловлены неверным определением в действиях виновного наличия или отсутствия рецидива преступлений, в 57% случаев – неверным определением вида рецидива преступлений, в 8% случаев – назначением вида ИУ без учета тяжести совершенного ранее преступления при их совокупности, в 10% случаев – назначением вида ИУ без учета тяжести совершенного ранее преступления при совокупности приговоров, в 13% случаев – неверным соотношением таких критериев, как рецидив, опыт отбывания лишения свободы и категория совершенного преступления, в 7% случаев – применением положений УИК РФ.

Для разъяснения наиболее спорных вопросов Пленумом Верховного Суда Российской Федерации было принято Постановление № 14 «О практике назначения судами видов исправительных учреждений» от 12 ноября 2001 г. Однако в этом документе разъясняются не все спорные вопросы, а некоторые из его положений, в частности определение понятия «лицо, ранее отбывавшее лишение свободы», противоречат нормам УК РФ.

Значительные сложности возникают на практике при изменении вида ИУ осужденным на стадии исполнения наказания. Положения ст. 78 УИК РФ о переводе в ИУ другого вида, на практике конкурируют с иными мерами воздействия на осужденных, например мерами поощрения и взыскания. Правила ст. 78 УИК РФ в ряде случаев допускают резкое изменение степени изоляции осужденных от общества, как например, при переводе из ИК строго режима в колонию-поселение, или при изменении вида ИУ независимо от условий, в которых содержится осужденный. Перевод в ИУ другого вида в различных регионах либо вообще не применяется, либо применяется в большей степени как мера взыскания или как мера поощрения в отношении осужденных.

Тесно связаны с проблемами определения вида ИУ вопросы определения места отбывания лишения свободы, регулируемые положениями ст. 73 УИК РФ. Место отбывания лишения свободы так же, как и классификация видов ИУ, позволяет решать вопросы дифференциации и индивидуализации наказания, а также гуманизации отношений в сфере исполнения наказаний. Между тем в нормативном определении места отбывания лишения свободы и в практике применения этих положений существуют определенные противоречия, связанные с неточностью формулировок закона и трудностями, возникающими при распределении осужденных по видам ИУ. Так, общее правило определения места отбывания лишения свободы по месту прежнего жительства не реализуется в отношении 22,5% осужденных в колониях-поселениях, 25% — в ИК общего режима для мужчин, 37% — в ИК общего режима для женщин, 39% — в ИК строго режима, 66% — в ИК особого режима, 21% — в ВК

Перечисленные проблемы являются составными частями единого процесса реализации сущности и содержания наказания в виде лишения свободы, что требует единого подхода к их теоретическому осмыслению, правовому разрешению и научно-методическому обеспечению.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего диссертационного исследования является теоретико-прикладное изучение проблем определения осужденным как в нормативной сфере, так и в правоприменительной деятельности видов учреждений, предназначенных для отбывания наказания в виде лишения свободы, места отбывания данного наказания, выявление пробелов и противоречий в законодательстве и в практике его применения, и на этой основе разработка предложений и рекомендаций по устранению выявленных недостатков.

Достижение вышеуказанной цели предопределило постановку и решение следующих задач:

изучить в историческом аспекте нормативное закрепление места и видов учреждений, предназначенных для отбывания лишения свободы;

рассмотреть направления развития и функционирования системы ИУ в соответствии с действующим уголовным и уголовно-исполнительным законодательством и с учетом целей и содержания уголовного наказания в виде лишения свободы;

оценить возможности реализации принципов дифференциации и индивидуализации наказания в классификации видов ИУ;

изучить практику назначения судами вида ИУ;

определить соотношение норм уголовного и уголовно-исполнительного права России, закрепляющих систему учреждений, предназначенных для отбывания наказания в виде лишения свободы;

провести юридический анализ норм, регулирующих вопросы определения места отбывания наказания в виде лишения свободы, и их взаимосвязи с правовой регламентацией и практикой определения видов ИУ;

рассмотреть правовую регламентацию вопросов, связанных с переводом осужденных к лишению свободы из учреждений одного вида в другой, и практику осуществления таких переводов;

определить правовую природу и место колоний-поселений и колоний особого режима в системе исправительных учреждений;

рассмотреть особенности и определить значение функционирования в исправительных колониях локальных участков различного вида режима;

выработать предложения по совершенствованию и согласованию норм уголовного и уголовно-исполнительного законодательства, определяющих место и виды учреждений, предназначенных для отбывания наказания в виде лишения свободы, а также предложения по совершенствованию практики применения данных норм.

Объектом исследования являются общественные отношения, связанные с определением места и вида учреждений, предназначенных для отбывания наказания в виде лишения свободы, степень их урегулированности нормами права и проблемы, возникающие при их применении.

Предметом исследования выступают нормы уголовного и уголовно-исполнительного права, регламентирующие вопросы назначения и изменения видов учреждений, предназначенных для отбывания наказания в виде лишения свободы, определения места отбывания данного наказания, а также практика применения указанных норм в деятельности судебных органов, а также органов и учреждений, исполняющих уголовные наказания.

Методологическую основу исследования составляет диалектический метод научного познания. Наряду с ним, в работе использовались также общенаучные и конкретно-социологические методы познания: формально-логический, историко-правовой, сравнительно-правовой, социологический, статистический, системно-структурный и др. Проводились опросы сотрудников уголовно-исполнительной системы, судей, а также осужденных, содержащихся в различных видах ИУ, в форме анкетирования и интервьюирования.

Теоретическую основу исследования составляют труды известных отечественных ученых, прямо или косвенно относящиеся к изучаемой проблеме и создающих необходимые методологические предпосылки для дальнейшего ее исследования. Это работы таких дореволюционных ученых, как М.Н. Гернет, В.В. Есипов, Н.Ф. Лучинский, П.И. Люблинский, С.В. Познышев, И.Я. Фойницкий, Н.С. Таганцев и других ученых. Основу диссертационного исследования составляют также работы таких советских и современных российских ученых, как А.В. Бриллиантов, Б.В. Волженкин, М.Г. Детков, А.И. Зубков, В.И.Зубкова, Л.Л. Кругликов, А.С. Михлин, А.И. Рарог, Л.П. Рассказов, А.А.Рябинин, А.С. Севрюгин, В.И. Селиверстов, А.Ф. Сизый, Н.А. Стручков, Ф.Р. Сундуров, К.А. Сыч, Ю.М. Ткачевский, И.В. Упоров, В.А. Фефелов, М.Д.Шаргородский, В.Ф. Щепельков, И.В. Шмаров, В.Е. Южанин, Б.В. Яцеленко, а также ряда других ученых.

Нормативную базу диссертационного исследования составляют: Конституция РФ, международное законодательство, уголовное и уголовно-исполнительное законодательство РФ, в том числе действовавшее в дореволюционной России, РСФСР и СССР, постановления Конституционного Суда РФ, ряд ведомственных нормативных актов РФ. Изучены постановления Пленумов Верховных Судов СССР, РСФСР и РФ, как действующие, так и утратившие силу.

Эмпирическую базу исследования составили статистические данные о составе, движении и дисциплинарной практике среди осужденных, содержащихся в ИУ различного вида режима, расположенных в Вологодской, Архангельской, Свердловской, Ростовской, Тульской, Кировской областях, в Пермском крае, в Республике Коми и в Ямало-Ненецком автономном округе, за период с 2002 по 2007 годы; опубликованные статистические данные об общем количестве учреждений, исполняющих лишение свободы, в РФ и численности осужденных, содержащихся в них, за период с 1993 по 2007 годы.

Кроме того, в ходе исследования было проанкетировано около 1000 осужденных, отбывающих наказание в виде лишения свободы в колониях-поселениях, ИК общего, строго и особого режима, в лечебных исправительных учреждениях, в следственных изоляторах, а личности 200 из них были досконально изучены. Проведено анкетирование 95 судей федеральных судов, и 215 сотрудников исправительных учреждений. С целью изучения практики назначения и изменения судами вида ИУ были проанализированы 140 уголовных дел и 125 материалов дел о переводе осужденных в ИУ другого вида режима, рассмотренных судами Вологодской, Архангельской, Кировской областей, Республики Коми, а также других субъектов РФ, за период с 1997 по 2007 годы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые предпринимается попытка комплексного исследования проблем назначения и изменения вида ИУ, и определения места отбывания лишения свободы как взаимосвязанных частей единого процесса реализации сущности и содержания наказания в виде лишения свободы. В проведенном исследовании отражены как достоинства, так и недостатки, имеющиеся как в законодательстве, так и в практике его применения. В работе сформулированы конкретные предложения по внесению изменений и дополнений в уголовное и уголовно-исполнительное законодательство, которые позволят решать в тесной взаимосвязи вопросы назначения и изменения вида ИУ, и определения места отбывания лишения свободы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Правовое закрепление системы учреждений, предназначенных для отбывания наказания в виде лишения свободы, и решение вопроса о месте его отбывания во все периоды развития Российского государства находилось в тесной взаимосвязи друг с другом и осуществлялось с учетом характера и степени опасности, которую представляли совершаемые осужденными деяния для существующих общественных отношений. Место отбывания наказания в виде лишения свободы и вид ИУ определяют степень изоляции осужденного от общества, а значит и содержание рассматриваемого наказания.

2. При соотношение норм уголовного и уголовно-исполнительного законодательства, закрепляющих виды ИУ, следует исходить из того, что классификация исправительных учреждений, обеспечивающих различную степень изоляции осужденных от общества в зависимости от степени их общественной опасности на момент совершения преступления или вынесения приговора, а значит обеспечивающих и дифференциацию наказания в виде лишения свободы, его карательного содержания, является предметом регулирования уголовного права.

3. В целях устранения негативного влияния со стороны осужденных, ранее отбывавших лишение свободы, на лиц, впервые отбывающих лишение свободы, обеспечения их раздельного содержания предлагается предусмотреть в п. «а» ч. 1 ст. 58 УК РФ отбывание лишения свободы в колониях-поселениях осужденным за совершение преступлений небольшой и средней тяжести, ранее не отбывавшим лишения свободы.

4. В целях устранения трудностей, возникающих в практике назначения судами вида ИУ лицам, совершившим преступление в несовершеннолетнем возрасте, но достигшим к моменту вынесения приговора восемнадцатилетнего возраста, предлагается предусмотреть в ч. 3 ст. 58 УК РФ правило, согласно которому данной категории осужденных до достижения ими 21 года отбывание наказания в виде лишения свободы должно назначаться или в колонии-поселении в случаях, указанных в п. «а» ч. 1 ст. 58 УК РФ, или в ИК общего режима в остальных случаях, а по достижении 21 года – в общем порядке по правилам ст. 58 УК РФ.

5. В целях обеспечения полноты норм уголовного закона, содержащих правила назначения вида ИУ, устранения ошибок в судебной практике, предлагается закрепить в примечании к ст. 58 УК РФ определение понятия «лицо, ранее отбывавшее лишение свободы», понимая под ним лицо, которое за совершенное им в прошлом преступление было осуждено к наказанию в виде лишения свободы и отбывало его в ИУ или учреждении, выполняющем роль исправительного, если судимость за это преступление не была снята или погашена на момент вынесения приговора.

6. Учитывая высокую степень общественной опасности лиц, осуждаемых при совокупности преступлений, и необходимость назначения им для отбывания лишения свободы более строго вида ИУ, в УК РФ следует ввести новую статью 58.1 следующего содержания:

«Статья 58.1 УК РФ Назначение осужденным к лишению свободы вида исправительного учреждения при совокупности преступлений.

1. Лицу, осужденному к лишению свободы при совокупности преступлений отбывание наказания назначается в исправительном учреждении, соответствующем наиболее тяжкому из совершенных преступлений, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 настоящей статьи.

2. Отбывание лишения свободы назначается:

а) лицам, указанным в п. «а» ч. 1 ст. 58 УК РФ, осуждаемым при совокупности преступлений, одно из которых относится к категории средней тяжести, — в исправительной колонии общего режима;

б) мужчинам, указанным в п. «б» ч. 1 ст. 58 УК РФ, осуждаемым при совокупности преступлений, одно из которых относится к тяжким преступлениям, — в исправительной колонии строгого режима;

в) лицам, указанным в п. «в» ч. 1 ст. 58 УК РФ, осуждаемым при совокупности преступлений, одно из которых относится к особо тяжким преступлениям, — в исправительной колонии особого режима».

7. Учитывая необходимость, с одной стороны, сохранения полезных социальных связей осужденных к лишению свободы, а с другой стороны, обеспечения дифференциации и индивидуализации наказания, определения его карательного содержания с учетом степени общественной опасности осужденных, предлагается предусмотреть в ч. 1 ст. 73 УИК РФ правило, согласно которому осужденные к лишению свободы должны отбывать наказание по общему правилу в пределах территории субъекта РФ, в котором они постоянно проживали, или, если отсутствует постоянное место жительства, — в котором они были осуждены, а несовершеннолетние осужденные — по месту жительства родителей или лиц, их заменяющих. Соучастникам в совершении тяжких и особо тяжких преступлений должны определяться различные места отбывания наказания.

8. С учетом необходимости повышения роли и возможностей системы переводов осужденных в ИУ другого вида, устранения конкуренции между данным институтом и иными мерами, стимулирующими правопослушное поведение осужденных, изменения осужденным вида ИУ на основе комплексной оценки их личности предлагается в ст. 78 УИК РФ закрепить правила, согласно которым: в ИУ с менее строгим видом режима могут переводиться осужденные, неоднократно поощрявшиеся за участие в проводимых воспитательных мероприятиях, за добросовестное отношение к труду и обучению, признавшие вину в совершенном преступлении, и не имеющие взысканий, а в ИУ с более строгим видом режима — осужденные, имеющие несколько взысканий за нарушения режима отбывания наказания, в случае, если их дальнейшее пребывание в ИУ позволит добиться целей исполнения уголовного наказания.

9. В целях последовательного и постепенного изменения степени изоляции осужденным от общества предлагается отменить правила п. «г» ч. 2 и п. «в» ч. 4 ст. 78 УИК РФ, позволяющие переводить осужденных из ИК строго режима в колонию-поселение, а из ИК общего режима в тюрьму, предусмотрев в ст. 78 УИК РФ перевод положительно характеризующихся осужденных из ИК строго режима только в ИК общего режима, а отрицательно характеризующихся осужденных из ИК общего режима только в ИК строго режима.

10. В целях последовательного и постепенного изменения степени изоляции от общества несовершеннолетних осужденных предлагается закрепить в п. 1 ст. 140 УИК РФ правило, согласно которому перевод отрицательно характеризующиеся осужденных, достигших возраста 18 лет, для дальнейшего отбывания наказания из ВК на общий режим отбывания наказания должен осуществляться лишь при наличии у них взысканий за нарушение установленного порядка отбывания наказания и только со строгих условий содержания.

11. В целях расширения возможностей изолированных участков в решении задач определения места и вида учреждений для отбывания наказания в виде лишения свободы, в обеспечении раздельного содержания различных категорий осужденных, в ч. 2 ст. 74 УИК РФ следует закрепить правило, согласно которому в ИУ любого вида могут создаваться изолированные участки как с различными, так и с одинаковыми видами режима, в том числе для раздельного содержания осужденных в случаях, предусмотренных УИК РФ. В этих же целях в ч. 9 ст. 74 УИК РФ следует предусмотреть правило, согласно которому изолированные участки, функционирующие как ИК общего режима, для содержания осужденных в случаях, предусмотренных ст. 140 УИК РФ, могут создаваться не только в ВК, но также и в ИК общего режима.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты настоящего исследования имеют значение для дальнейшей теоретической разработки вопросов назначения и изменения вида ИУ, определения места отбывания наказания в виде лишения свободы на основе единых целей и принципов.

В результате исследования была определена степень практической эффективности действующих норм уголовного и уголовно-исполнительного законодательства, регламентирующего вопросы назначения и изменения вида ИУ, а также определения места отбывания лишения свободы. Результаты данного исследования могут найти свое применение в дальнейшем совершенствовании законодательного регулирования рассматриваемых вопросов, а также в судебной практике и в практике деятельности органов и учреждений УИС.

Материалы настоящего исследования могут применяться в процессе преподавания дисциплин «Уголовное право» и «Уголовно-исполнительное право».

Апробация результатов исследования. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре уголовного права и криминологии Вологодского института права и экономики ФСИН России. Результаты и выводы, полученные в ходе исследования, заслушивались на заседаниях кафедры. Отдельные положения исследования отражены соискателем в семи статьях и докладах, изложенных на научных и научно-практических конференциях и семинарах. В частности, на четырех международных научно-практических конференциях: «Уголовно-правовая политика» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г.), «Пенитенциарная система России: история и современность» (г. Псков, 2006 г.), «Уголовная и уголовно-исполнительная политика современной России: проблемы формирования и реализации» (г. Вологда, 2006 г.), «Проблемы преступления и наказания в праве, философии и культуре» (г. Самара, 2007 г.); межведомственном научно-практическом семинаре: «Практика применения и перспективы развития наказания в виде обязательных работ», (г. Вологда, 2006г.).

Положения и выводы диссертационного исследования апробированы автором и в учебном процессе – в преподавании дисциплин «Уголовное право» и «Уголовно-исполнительное право» на юридическом факультете Вологодского института права и экономики ФСИН России, а также в ряде других учебных заведений.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих семь параграфов, заключения, библиографического списка литературы и приложений.