Ф.И.О. соискателя: Шишов Юрий Владимирович | Санкт-Петербургский государственный экономический университет

Во введении раскрывается актуальность темы исследования, намечена цель и поставлены задачи работы, доказана научная новизна, определены основные положения, выносимые на защиту, отмечена практическая значимость диссертации.
Глава 1 «Литературный обзор» информирует о постоянном росте заболеваемости ДЦП за последние годы, которая в различных государствах колеблется от 1 до 8 на 1000 населения .
В Москве с 1972 г. по 1996 г. этот показатель вырос на 0,17V, (И.С.Перхурова, В.М.Лузинович, Е.Г.Сологубов, 1996 г.) .
Большинство врачей совершенно не сведущи в том, что представляют собой двигательные расстройства при ДЦП, а также в том, что состояние этих детей можно значительно улучшить (W.M.Phelps, 1958). Чаще всего эти нарушения объяснялись развитием очагов деструкции в головном мозге на различных этапах эмбриогенеза.
За последние годы накоплено большое количество публикаций, свидетельствующих о важном значении патологических изменений опорно-двигательного аппарата в формировании клинической картины ДЦП.
В лечении этого заболевания отсутствует единый подход и применяется множество различных лечебных методик как консервативных так и оперативных. Многообразие возрастных и клинических критериев для показаний к оперативному лечению ДЦП свидетельствует об отсутствии единой организационной системы в лечении этих больных.
Констатируется доминирующая роль консервативного метода лечения над оперативным, как у нас в стране так и за рубежом. Отмечено однако, что несмотря на его удобства и доступность большому числу ЛПУ, показания к нему не имеют строгих очертаний, что приводит к длительному безуспешному расходованию материальных средств и труда медиков (Х.А.Умханов, 1984г. ).
Наиболее широко применяется ортопедохирургическое лечение, значительно менее распространены нейрохирургические операции.
По расчетам X.А.Умханова (1987), оперативное лечение пациентов с ДЦП значительно экономичнее консервативного. Это дало ему основание утверждать о необходимости пересмотра и соответствующего изменения всей структуры организационных и лечебных мероприятий при ДЦП. В условиях современного кризиса здравоохранения при дефиците бюджетного финансирования эти выводы приобретают еще большую актуальность.
Появились работы, говорящие о необходимости многоэтапного оперативного лечения для улучшения реабилитации этих больных (А.М.Журавлев с соавт.,1973/ Х.А.Умханов, 1984г.; И.С.Перхурова с соавт., 1996г.). В.Б.Ульзибат с соавт. (1995г.), считают многоэтапность операций обязательным условием успешного лечения пациентов с ортопедическими последствиями ДЦП.
Предлагается даже выполнение нескольких операций за один этап (A.V.Nene et al. 1993г.). В.Б.Ульзибат с соавт., (1995г.) сообщают об одномоментном устранении 20-30 контрактур на различных двигательных сегментах.
Множество вариантов операций для устранения деформаций одного вида говорят о неудовлетворенности хирургов результатами применения других методик.
В литературе не получили достаточного отражения вопросы организации эффективного хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП в амбулаторных ЛПУ, в том числе и в негосударственных.
Глава II посвящена программе и методикам организации исследования, характеризует контингент больных ДЦП, обратившихся за медицинской помощью в «Институт клинической реабилитологии» и критерии оценки системы их хирургического лечения.
В исследовании применялись следующие статистические методы: сплошной, выборочный, анамнестический, бюджетный, медицинских осмотров, экспертный.
За единицу исследования взят один больной ДЦП, обратившийся в изучаемое лечебное учреждение, и одна поэтапная фибротомия (ПФТ).
Программа состояла из шести этапов исследования. На первом этапе была разработана методика обследования больных ДЦП, которых можно оперировать в амбулаторных условиях. Изучены все случаи обращений этого контингента больных, лечившихся в исследуемом негосударственном ЛПУ.
На втором этапе изучен состав больных с ДЦП, обратившихся и пролеченных в условиях изучаемого негосударственного лечебного учреждения. Охарактеризованы группы по клиническим диагнозам, по полу и возрасту, по степени тяжести двигательных расстройств. Изучена частота обращения за медицинской помощью, определено влияние на общеклинический результат раннего (по возрасту) оперативного вмешательства.
На третьем этапе у того же количества больных исследовались оптимальные схемы операций, определялись наиболее адекватные интервалы следующих хирургических вмешательств для различных форм и степеней тяжести ДЦП.
На четвертом этапе у 5435 больных определены критерии и методики оценки клинической эффективности и произведена оценка результативности примененной технологии амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП.
На пятом этапе исследования проведено изучение экономических затрат на один этап оперативного лечения пациента с ДЦП в амбулаторных условиях с учетом расчетной цены одной поэтапной фибротомии(ПФТ) для больного ДЦП.
На шестом этапе обобщен опыт негосударственного лечебного учреждения по хирургическому лечению больных с ортопедическими последствиями ДЦП в амбулаторных условиях.
Документация, применяемая в изучаемом лечебном учреждении, отличается от известных медицинских документов, утвержденных МЗ РФ для поликлиники, тем, что помимо стандартных информационных граф содержит разделы, где подробно описываются жалобы больного и выявленные пациентом функциональные расстройства, акушерский анамнез матери и перинатальный период пациента.
Полно отражаются выявленные и детализированные по двигательным сегментам все виды контрактур и зоны хронической боли, локализованные в скелетной мускулатуре.
Подробно регистрируются зоны операций и впервые введен раздел оценки эффективности предыдущего этапа лечения пациентом или его родителями.
В истории болезни имеется раздел по изучению катамнеза по специально разработанной анкете.
Результативность поэтапной фибротомии оценивалась по двум параметрам: отсутствие болевого синдрома и мышечной контрактуры в месте операции.
В связи с тем, что имеется хроническое ортопедическое заболевание, нельзя использовать такой показатель эффективности как выздоровление. Могут быть только три оценки: улучшение, без перемен и ухудшение с местными функциональными нарушениями вследствие оперативного вмешательства.
В начале оценивается динамика болевого синдрома в месте произведенной ПФТ. На следующем этапе определяется уменьшение проявлений скрытых и явных мышечных контрактур в
зоне выполненных операций, которые выражаются в увеличении пассивных и активных движений в пораженном суставе.
Кроме того эффективность лечения оценивалась по уменьшению гипертонуса, увеличению силы мышцы и ее объема, улучшению координации движений, улучшению походки, улучшению или появлению ранее отсутствовавших функций (жевание, речь, уменьшение гиперсаливации и т.д.). Принималась во внимание:

• информация родителей больного и самих пациентов о развитии навыков самообслуживания.
• учет числа повторных обращений больного ДЦП также является критерием эффективности хирургического вмешательства. Он свидетельствует о положительном результате предыдущих этапов операций и косвенно о степени выраженности патологического процесса у данного пациента.
• у всех больных с последствиями ДЦП изучался катамнез по разработанным с этой целью в институте двум вариантам анкет. Анкеты рассылались больным по почте, либо заполнялись при повторном посещении изучаемого ЛПУ. В городах, где сотрудники института работали по вахтовому методу изучение эффективности их работы проводилось местными врачами, а результаты экспертизы доводились до сведения организаторов здравоохранения.

В разделе характеристика системы хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП подробно изложен разработанный в изучаемом лечебном учреждении хирургический метод лечения (поэтапная фибротомия — ПФТ, патент № 1621901) с помощью оригинального хирургического инструмента — микрофибриллотома Ульзибата В.Б. (патент № 1560143). Этот метод позволяет без больших травматичных
разрезов, подкожно разрушить рубец в любой скелетной мышце лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.
Данная методика позволила увеличить объем хирургического вмешательства — оперировать за один этап до 20 скелетных мышц, отказаться от применения гипсовой иммобилизации и быстро активизировать больного. Этому же способствует одновременное оперативное вмешательство на мышцах-антагонистах, помогающее избежать мышечного дисбаланса и рекурвации.
Разработана система этапного комплексного ортопедического хирургического лечения больных с последствиями ДЦП. Каждый этап и комплекс операций (20 ПФТ) направлен на достижение главной задачи разработанной в институте концепции — повысить уровень двигательной активности и уменьшить (или снять) местный болевой синдром у каждого больного.
В зависимости от клинической формы разработаны различные схемы оперативных вмешательств на различных группах мышц, где выявлены рубцовые контрактуры и местный болевой синдром.
Повторный этап операций назначается через 3-6 и более месяцев в зависимости от степени двигательных расстройств, соматического статуса больного, клинической формы заболевания, интенсивности роста ребенка, играющего большую роль в выявлении новых контрактур.
В разделе критерии экономической эффективности работы ЛПУ различных форм собственности приводятся формулы расчетов цены лечения для специализированного хирургического стационара и изучаемого амбулаторного негосударственного самофинансируемого ЛПУ.
Сравнивая эти 2 формулы расчета, очевидно, что при проведении операций в поликлинических условиях отсутствуют такие составляющие, как длительность госпитализации (Dg) и стоимость лечебных манипуляций (Lm). Это значительно уменьшает цену лечения.
В главе III содержится информация о деятельности исследуемого ЛПУ и проводится анализ состава пациентов с ДЦП, обратившихся в изучаемое лечебное учреждение, по демографическим показателям и клиническим формам; изучается обращаемость этих больных и количество выполненных поэтапных фибротомий в зависимости от возраста пациента и клинической формы.
ЗАО «Институт клинической реабилитологии» является негосударственным лечебным учреждением. В настоящее время в нем работают 21 постоянный сотрудник и 9 совместителей.
Основная работа проводится в арендуемом помещении площадью 120 кв.м, расположенного в детской поликлинике, в типовом хирургическом стационаре одного дня.
Более 90% пациентов, обращающихся в «Институт клинической реабилитологии», составляют больные с ортопедическими последствиями ДЦП. С сентября 1991 года по январь 1997 года обратилось 54 95 больных ДЦП, 5435 из которых были прооперированы.
Высокая оперативная активность обусловлена выявлением у всех больных с ДЦП выраженного локального болевого синдрома и мышечных контрактур разной степени тяжести.
Из акушерского анамнеза выявлена перинатальная патология у 76,85% пациентов.
Распределение больных ДЦП по клиническим формам следующее: спастическая диплегия — 1690 (31,09%); двойная гемиплегия — 2213 (40,72%); гиперкинетическая форма — 448 (8,24%); атонически-астатическая форма -168 (3,1%); гемиплегическая форма — 916 (16,85%).
Отмечается преобладание обращений больных с тяжелой формой — двойной гемиплегией, и значительный рост обращений пациентов с гиперкинетической формой. В основном оперируются пациенты с ДЦП II и III степеней тяжести двигательных расстройств, т.е. больные, не способные к передвижению без посторонней помощи.
Каждый из пациентов с ДЦП в среднем прооперирован по два раза. В результате проведенного исследования установлено: чем старше больной, впервые обратившийся за хирургической помощью, тем больше у него мышечных контрактур и грубее рубцовый процесс. Это объясняется развитием синдрома взаимного отягощения: чем выражен нее дистрофические изменения в мышцах и, соответственно, генерализованнее процесс рубцевания мышечных волокон, тем более ограничивается подвижность в тех или иных двигательных сегментах. Это, в свою очередь, усиливает дистрофию мышц. Поэтому для достижения клинического эффекта в более старших возрастных группах требуется большее количество операций и этапов на одного пациента. Наибольшая обращаемость больных ДЦП в изучаемое ЛПУ приходится на возрастные группы старше 4-х лет.
Глава IV посвящена анализу результатов амбулаторного хирургического лечения больных с ДЦП в негосударственном самофинансируемом лечебном учреждении; помимо клинической изучается экономическая эффективность.
При анализе эффективности организации системы хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП в исследуемом лечебном учреждении использовался выборочный метод.
Было взято пять населенных пунктов: г. Акмола (Казахстан), г. Тюмень, г. Уссурийск, г. Барнаул, г. Тула. В этих регионах исследованы все пациенты, которые проходили лечение по методу В.Б.Ульзибата. Для оценки результатов изучено 589 историй болезни (что составляет 10,84% от общего количества больных ДЦП, лечившихся в изучаемом институте).
Сравнивая показатели генеральной и выборочной совокупности с учетом средней ошибки, можно сделать вывод, что выборочная группа по возрастным и половым признакам, клиническим формам и степеням тяжести соответствует общему контингенту больных ДЦП, прооперированных в ЗАО «Институт клинической реабилитологии». Соответственно исследование результативности оперативного лечения выборочной группы больных ДЦП можно считать достоверным для всей совокупности пациентов с этой нозологией, оперированных в изучаемом лечебном учреждении.
При изучении разработанных в институте анкет № 1 и № 2, оценивались состояние больного в послеоперационном периоде, функциональные изменения в течении болезни у пациента после операции. Сроки наблюдения составляли от 6 месяцев до 5 лет. Отдаленные результаты изучались по вышеописанным анкетам при повторном обращении больных на оперативное лечение.
Эффект от каждой ПФТ для устранения локальной контрактуры и обусловленного ею болевого синдрома высок -96,3%.
По данным независимых экспертов в городах вахтовой работы общеклинический эффект составил от 78% до 84%.
Для проведения оценки экономической эффективности данные по «Институту клинической реабилитологии» сравнивались с таковыми по 18 городской детской клинической больнице г.Москвы (Е.Г.Сологубов, 1992г.).
Это сравнение проведено в разделе математический анализ экономической эффективности амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП в изучаемом лечебном учреждении.
Исходя из данных Е.Г.Сологубова, курс лечения прооперированного больного в ортопедическом отделении в ценах на декабрь 1996 года, с учетом коэффициента инфляции, составил 37.842.061 руб.
Цена одного этапа оперативного лечения в «Институте клинической реабилитологии» для больного с ортопедическими последствиями ДЦП на декабрь 1996 года составляла 1.300.000 рублей.
Таким образом, анализируемая система амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП в негосударственном хозрасчетном ЛПУ может служить примером альтернативной организации реабилитации данной категории больных.
В разделе расчета бюджета в негосударственном ЛПУ проанализированы источники финансирования и показан принцип распределения заработанных средств.
В разделе анализ осложнений оперативного лечения отмечено, что при обращении за хирургической помощью в ЗАО «Институт клинической реабилитологии» каждый больной заключает юридический договор на лечение, в котором он или его
представитель предупреждается о возможных осложнениях и путях их преодоления.
За пять лет работы института на 10.472 обращения пациентов с ДЦП (5435 первичных больных) было зарегистрировано 12 случаев отлома кончика скальпеля/ в послеоперационном периоде у 41 пациента выявлены ограниченные гематомы в месте операции, в 4 случаях потребовавшие хирургического вмешательства. У 11 больных ДЦП, оперированных в октябре 1993 года, диагностировано тракционное повреждение малоберцовых нервов, развившееся после одномоментной редрессации контрактур коленных суставов. После анализа этих случаев была изменена тактика устранения контрактур коленного сустава: применен многоэтапный подход. Больше осложнений такого рода в ЗАО «Институт клинической реабилитологии» не зарегистрировано.
Таким образом, в изучаемом лечебном учреждении при оперативном лечении больных с ортопедическими последствиями ДЦП было зарегистрировано 63 осложнения (1,16%), в 11 случаях из которых с функциональными нарушениями (0,2%). Полученные данные свидетельствуют о достаточной безопасности хирургических технологий, применяемых в ЗАО «Институт клинической реабилитологии» для лечения больных с последствиями ДЦП. Это доказывает возможность проведения основной массы ортопедических операций в амбулаторных условиях.
В заключении подводится итог проделанной работы.
Исследуемое лечебное учреждение ЗАО «Институт клинической реабилитологии» разработал новую организационную модель специализированного медицинского центра, оказывающего хирургическую ортопедическую помощь в амбулаторных
условиях тяжелейшему контингенту больных с ортопедическими последствиями при ДЦП.
Изученная в диссертации система амбулаторной хирургической ортопедической помощи больным ДЦП позволяет изменить принцип организации реабилитационных центров, занимающихся оказанием специализированной медицинской помощи этому контингенту больных и охватить большее количество больных с ортопедическими последствиями ДЦП за год. За счет применения более технологичных, с малой травматичностью операций и быстрого достижения функциональной эффективности значительно упрощается процесс организации реабилитации этих больных в послеоперационном периоде.
Для развития амбулаторной хирургии и более простой системы послеоперационного восстановления больных не требуются специализированные ЛПУ. Эту технологию можно развивать в поликлинике любого типа, действующего на территории, а восстановительную терапию проводить на дому под контролем инструктора ЛФК.
Высокая эффективность и низкая себестоимость операций, применяемых в изучаемом лечебном учреждении, позволили, негосударственному лечебному учреждению — ЗАО «Институт клинической реабилитологии» доказать свою жизнеспособность в современных экономических условиях без какой-либо финансовой поддержки со стороны государственных структур.