Динамика индекса pma в процессе ортодонтического лечения
При исследовании вопроса удовлетворенности пациентов полученными результатами были получены примерно одинаковые результаты: большая часть респондентов обеих групп ответили «да, полностью доволен (довольна), все цели, которые были поставлены перед началом ортодонтического лечения, достигнуты» (80% среди пациентов с элайнерами и 75,57% среди пациентов с брекетами) и меньшая часть осталась частично удовлетворенной (20% и 21,43% соответственно).
Возможно, отсутствие 100% — ного результата связано с более высоким ожиданием пациентов от предполагаемого ортодонтического лечения, некоторым «преукрашиванием» ожиданий и особенно ожиданий тех перемен, которые должны произойти в их жизни с изменением внешнего вида их улыбки и имиджа.
При ответе на заключительный вопрос порекомендовали ли бы пациенты данный вид лечения своим знакомым, родственникам были получены следующие ответы: большая часть пациентов (80%), проходивших лечение с применением элайнеров, ответили утвердительно, а 16,67% выразили некоторое сомнение, но все же ответ был утвердительным.
Только 1 человек из 30 (3,33%) ответил отрицательно, предполагая, что лечение с использованием брекетов вероятнее всего проходит быстрее и эффективнее. Менее радужную картину можно было увидеть по результатам ответов пациентов, прошедших лечение с применением брекет — системы:
75% испытвали сомнения, дадут ли они подобные рекомендации знакомым и близким, оставшиеся 25% разделись ровно напополам – половина пациентов точно порекомендовала бы этот метод лечения, а вторая половина – точно нет. В результате чего можно сделать вывод о том, что лечение с использованием элайнеров вызывает меньше негативных эмоций у пациентов по сравнению с таковыми при лечении на брекетах.
Проанализировав полученные данные, мы пришли к выводу о том, что при ортодонтическом лечении с применением съемных капп качество жизни пациентов практически не изменяется: они принимают ту же пищу, что и при обычной жизни, гигиена полости рта не вызывает затруднений, болевые ощущения и травматические поражения не изменяют привычный образ жизни, и это все на фоне оздоровления зубочелюстной системы и улучшения эстетики улыбки.
У пациентов с брекет — системой образ жизни изменяется гораздо значительнее: на фоне изменения рациона, порядка приема пищи, пациент испытывает различные болевые ощущения, периодическую травматизацию слизистой оболочки, нуждается в более тщательном, затрудненном уходе за полостью рта, что вызывает негативную реакцию пациента даже при улучшении положения зубов и эстетики улыбки.
К такому же выводу приходит K.C. Nicholson et al. в своей работе, посвященной сравнению качества жизни взрослых пациентов при ортодонтическом лечении с использованием элайнеров Invisalign и несъемной ортодонтической техники, указывая на возможный приоритет новой технологии по сравнению с классической брекет — системой при наличии соответствующих показаний к лечению [134].
Таким образом, элайнеры имеют ряд преимуществ по сравнению с несъемной брекет — системой: при их применении образуется меньшее количество зубного налета, в результате чего развивается меньше кариозных поражений и воспалительных изменений мягких тканей пародонта, а так же гораздо меньше страдает качество жизни пациентов, что вызывает меньшее количество негативных эмоций и сильнее повышает мотивацию к проводимому ортодонтическому лечению.
1. При оценке динамики индекса КПУ в процессе ортодонтического лечения с применением капп было выявлено увеличение его значения с 6,83±5,18 до 6,93±5,24. Данная разница оказалась не значительной и статистически не достоверной, так как кариес – это медленно протекающий процесс и для образования полости проходит не достаточно времени. По этой причине в данном случае индекс КПУ не показателен для мониторинга динамики кариозного процесса.
2. Для более точного мониторинга развития кариозного процесса в ходе ортодонтического лечения с применением элайнеров целесообразнее наблюдать динамику появления поверхностного кариеса на стадии белого пятна, как начального этапа развития кариеса. При оценке динамики появления белых кариозных пятен было выявлено увеличение их количества с 4 до 28 на 840 зубов, что в среднем составило 0,8 пятен на одного пациента.
В основном они локализовались на межаппроксимальных поверхностях, в пришеечной области, а так же в области композитных аттачменов. Главной причиной развития кариозных поражений являлась изоляция поверхности эмали от основной реминерализующей среды полости рта – смешанной слюны.
Исследование индекса рма
В настоящей работе обобщены материалы исследований, проведенных за период с 2022 по 2022 год. Темой исследования являлась актуальная проблема изучения состояния органов и тканей полости рта при ортодонтической коррекции зубоальвеолярных аномалий и деформаций с использованием элайнеров (стоматологических капп).
По причине широкой распространенности зубочелюстных аномалий многие авторы указывают на высокую потребность в ортодонтическом лечении как детского, подросткового, так и взрослого населения. Однако, если современные дети и подростки в силу популяризации ортодонтического лечения с использованием брекет — систем достаточно спокойно относятся к этому факту, то взрослое население нередко отказывается от него в силу ряда причин.
Основной причиной отказа является изменение внешнего вида улыбки, отрицательное влияние брекетов на имидж взрослого человека [150]. Кроме того, пациенты переживают из-за множества затруднений, неизбежно сопровождающих ортодонтическое лечение с применением брекет — системы, таких как нарушенная гигиена полости рта, ограничения в характере принимаемой пищи.
Стремясь устранить вышеупомянутые недостатки ортодонтического лечения и усовершенствовать данный процесс, в 1998 году на стоматологический рынок были внедрены элайнеры – прозрачные съемные каппы, изготавливающиеся индивидуально для каждого пациента. Именно они отвечали многим запросам пациентов: эстетичность, возможность беспрепятственно самостоятельно снять их и одеть, отсутствие ограничений в приеме пищи, значительно облегченная гигиена полости рта – вот их основные конкурентные преимущества.
Относительно их эффективности при лечении различных зубочелюстных аномалий мнение докторов неоднократно менялось в сторону расширения показаний к применению. Однако в России элайнеры появились относительно недавно, поэтому многие врачи пока достаточно осторожно относятся к данному виду ортодонтического лечения.
Существует множество работ, описывающих осложнения, развивающиеся в ходе ортодонтического лечения с применением брекет -системы, такие как кариес и воспалительные заболевания тканей пародонта. Так как основным фактором в развитии кариеса, а так же воспалительных заболеваний пародонта является зубной налет [103] , одним из первых показателей, который был изучен в данной работе, был индекс зубного налета в модификации Turesky.
Данный индекс интересен тем, что при определении гигиенического статуса рассматриваются не просто отдельные зубы, а весь зубной ряд. Более того, если учитывать, что при наличии несъемной брекет — системы затруднена гигиена только вестибулярной поверхности зубов, то указанный индекс более информативен, т.к. при его определении происходит окрашивание как вестибулярной, так и лингвальной поверхностей, благодаря чему можно более точно проводить мониторинг гигиенического статуса и гигиенических мануальных навыков пациента.
До начала исследований было установлено, что в обеих группах пациентов наблюдался примерно одинаковый уровень зубного налета с небольшим преобладанием у пациентов группы наблюдения. Данный факт можно объяснить более выраженными зубоальвеолярными и скелетными аномалиями у пациентов, которым предстояло ортодонтическое лечение на брекетах, т.к. одним из признаков для включения в эту группу были именно скелетные и выраженные зубоальвеолярные изменения, в частности дефицит места в зубном ряду более 4 мм. Как следствие – у пациентов данной группы была более затруднена тщательная гигиена полости рта.
Через 1 и 2 недели от начала лечения изменения в количестве зубного налета были не такими значительными. Однако уже через 1 месяц были отмечены достоверные различия. В обеих группах наблюдалось повышение индекса Turesky. И если у пациентов с брекет — системой причина этого достаточно очевидна – наличие несъемных элементов, значительно усложняющих уход за полостью рта, то у пациентов с элайнерами это объясняется несколько иначе.
Во-первых, ухудшение гигиенического статуса происходит из-за наличия на некоторых зубах аттачменов (активаторов), изготавливающихся из композита светового отверждения согласно рекомендациям производителя. Аттачмены являются дополнительными ретенционными пунктами для образования зубного налета, в особенности, если после их установки врачом не была произведена тщательная шлифовка и полировка эмали для устранения остатков бонда.
Во-вторых, по причине качественного прилегания элайнеров к зубным рядам, в самом начале курса лечения пациенты не редко испытывали затруднения при снятии — одевании элайнеров, в результате чего старались свести количество этой процедуры к минимуму. В результате при отсутствии надлежащей гигиены и естественного омовения поверхности зубов ротовой жидкостью наблюдалось повышенное образование налета. Однако в общей массе индекс гигиены был больше у пациентов с брекет — системой.
Методы исследования
До начала лечения уровень гигиены у пациентов обеих групп в среднем составлял 1,02 – 1,23 с недостоверными различиями. Через 1 месяц показатели индекса в обеих группах увеличились: до 1,23 ± 0,15 у пациентов с элайнерами и до 1,85 ± 0,25 у пациентов с брекет — системой.
У пациентов с элайнерами основные очаги скопления зубного налета наблюдали в области композитных аттачменов. К началу 3 месяца показатель индекса стабилизировался на уровне 1,22±0,18 у пациентов, проходивших лечение на элайнерах. У пациентов, проходивших лечение с использованием брекет — системы, он достиг 2,30 ± 0,3, что объясняется появлением на данном этапе различных эластических тяг, так же способствующих аккумуляции зубного налета.
Вторым по распространенности осложнением в ходе ортодонтического лечения после кариозных поражений являются воспалительные заболевания пародонта и в первую очередь гингивит. Поэтому так же в ходе исследований изучалось влияние элайнеров и несъемной брекет — системы на развитие гингивита, по результатам динамики индекса PMA в модификации Parma (1960).
Согласно полученным данным, перед началом лечения уровень индекса PMA составлял 4,6±1 у пациентов основной группы и 5,5±3 у пациентов группы сравнения. Такая разница объясняется более выраженной скученностью и степенью деформации зубных рядов у пациентов второй группы.
В ходе ортодонтического лечения, начиная с первого месяца, выявилась неблагоприятная динамика гингивита в обеих группах с явным преобладанием у пациентов, проходивших лечение с использованием брекет — системы. Так, у пациентов с элайнерами через 1 месяц от начала лечения индекс PMA составил 5,8±2, а у пациентов с брекет — системой — 8,6±4.
Через 3 месяца от начала ортодонтического вмешательства показатели данного индекса увеличились до 6,2±2 и 14,1±4 у пациентов с элайнерами и несъемной брекет — системой соответственно. После 3 месяцев лечения стала наблюдаться стабилизация показателей индекса PMA у пациентов с элайнерами, на фоне дальнейшего роста у пациентов с брекет — системой (16,5±5).
К концу первого года лечения у пациентов контрольной группы индекс PMA достиг значения 20,7±6. Таким образом, у пациентов данной группы по сравнению с исходным уровнем значение индекса увеличилось почти в 4 раза, в то время как у пациентов с элайнерами разница между ними незначительная.
Согласно проведенным исследованиям (табл. 7, рис. 3), исходная скорость саливации у пациентов обеих групп в среднем составила 0,39 ± 0,030 мл/мин, что соответствует усредненным данным. Однако после помещения в полость рта ортодонтической аппаратуры скорость и объем саливации резко увеличились.
Спустя сутки от начала ортодонтического лечения, проводился второй замер объема и определение скорости саливации – сиалометрия. По данным сиалометрии, в течение первых суток происходит скачкообразный прирост скорости саливации до 0,43±0,03 мл/мин у пациентов с брекет — системой и 0,045±0,034 мл/мин у пациентов с элайнерами. По причине резкого прироста уровня саливации, пациенты субъективно отмечали значительное увеличение слюноотделения.
Уже через 1 неделю от начала лечения в обеих группах отмечалось небольшое снижение саливации до 0,42±0,033 мл/мин, а затем наблюдалось постепенное равномерное снижение этого показателя. К началу второго месяца ортодонтического лечения уровень саливации вернулся к исходному уровню у пациентов контрольной группы (0,39±0,027 мл/мин)
на фоне 0,40±0,032 мл/мин у пациентов, проходящих лечение на элайнерах. В ходе дальнейших наблюдений было отмечено сохранение показателей на данном уровне. Отдельно хотелось бы отметить, что у пациентов, проходивших лечение с применением элайнеров, уровень саливации сохранял свою тенденцию к чуть повышенным значениям (по сравнению с исходными) вплоть до конца курса лечения.
Состояние органов и тканей полости рта при лечении с использованием съемных ортодонтических и ортопедических конструкций
В своей работе Вавилова В.В. (2006) [12] указывает на то, что при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры, выполненной из различных сплавов нержавеющей стали, титана, с напылением и без напыления золота развивается гингивит легкой и средней степени тяжести в сроки от 6 до 12 месяцев, при этом использование керамической брекет -системы с металлическим пазом не вызывает развития воспаления в мягких тканях пародонта у большинства пациентов.
А из выводов, сделанных Путинцевым С.Б. (2009) [55] следует, что использование нержавеющей стали, сплавов КХ-Дент и НХ-Дент КХС в качестве конструкционных материалов приводит к статистически значимому изменению следующих показателей: увеличение значения индекса кровоточивости, индекса РМА, пародонтального индекса, концентрации фософора Са/Р коэффициента, концентрации натрия и калия, снижению значений рН ротовой жидкости, концентрации общего кальция.
Таким образом, одним из основных факторов, играющего важную роль в возникновении болезней пародонта у лиц, пользующихся ортодонтическими аппаратами, является само наличие этого аппарата, а так же плохое гигиеническое содержание полости рта [51, 83, 9].
Со стороны больного так же нередко имеется негативная реакция на ухудшение состояния десны. Это является серьезной проблемой для врача, т.к. до 60% пациентов, впервые обратившихся за ортодонтической помощью, предъявляют жалобы именно на нарушение эстетики [135].
Стоматологические вмешательства сопровождаются эмоциональными и рефлекторными реакциями ЦНС и являются непосредственным раздражителем рецепторов слизистой оболочки полости рта, что отражается на секреторной деятельности слюнных желез [80]. Скорость выработки ротовой жидкости у взрослого человека неравномерна и составляет во время сна 0,05 мл/мин, в период бодрствования – 0,5 мл/мин, а после стимуляции – 2,0 мл/мин [49].
Стимулированная ротовая жидкость имеет повышенный минерализующий потенциал и обладает более совершенными иммунологическими показателями. Она повышает рН зубной бляшки, нейтрализуя кислые продукты в ее составе [115, 67]. Несъемная ортодонтическая аппаратура, являясь инородным телом в полости рта, стимулирует функцию саливации [111].
Тем не менее, современная несъемная ортодонтическая техника влияет на метаболические процессы, протекающие в полости рта. После фиксации брекетов в смешанной слюне повышается активность — амилазы, лактатдегидрогеназы и снижается активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, а так же вызывает недостоверное снижение активности аспартатаминотрансферазы, что свидетельствует об активности анаэробного гликолиза и преобладании процессов деминерализации эмали [30, 12].
У пациентов, пользующихся ортодонтической аппаратурой, выявляются изменения протективных свойств слюны, которые выражаются снижением активности каталазы, глютатионредуктазы и церулоплазмина, снижением выделения нитратов и снижением способности слюны гасить активные формы кислорода [7].
Ортодонтическое лечение подавляет факторы местного иммунитета полости рта, проявляясь снижением активности лизоцима и концентрации sIgA в смешанной слюне [83].
По данным Д.А. Селезнева (2022), Т.Ю. Соболевой (1996), А.А. Альхаш (2002), Н.П. Петровой (2003) при ортодонтическом лечении нарушается местный гуморальный иммунитет, повышается концентрация в смешанной слюне IgA, IgG, IgM, IgE, происходит рост антиоксидантной активности [67, 66, 3, 50].
Однако, по данным Петрищева Н.Н. (2002), при использовании конструкций, содержащих благородные металлы, происходит быстрая нормализация содержания IgA, IgAs, что объясняется бактерицидным действием ионов металлов, снижением количества антигенов микроорганизмов в слюне. При наличии стали такого бактерицидного эффекта не наблюдается [49].
Динамика показателей клеточного и гуморального звена иммунитета на этапах ортодонтического лечения связана с видом и сроком аппаратурного лечения. Так, у детей с ЗЧА и деформациями, находящихся на лечении с использованием брекет-системы, иммунологическая дискоординация возникает через 5 и 15 месяцев после фиксации аппаратуры.
