Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия) — автореферат диссертации по медицине скачать бесплатно на тему ‘Психиатрия’, специальность ВАК РФ 14.00.18

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

© БУНДАЛО Н.Л.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Н.Л. Бундало

Красноярская государственная медицинская академия, ректор -д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра психиатрии с курсом наркологии, зав. — д.м.н., доцент А.А. Сумароков

Резюме. Представлена обзорная статья, касающаяся актуальных вопросов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В круг освещенных вопросов вошли литературные данные о распространенности ПТСР. Показаны этапы диагностики расстройства в историческом аспекте. Проведен анализ имеющихся проблем диагностики по этиологическому фактору, который показал, что ПТСР развивается в ответ на воздействие тяжелых стрессов различного характера. Однако, несмотря на давность изучения этой проблемы, по многим вопросам еще нет единого мнения. Акцентировано, что недостаточно изучены проблемы расстройства, связанные с индивидуальной травмой, физическим и сексуальным насилием в семьях, хронического и социально-психологического характера.

Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, распространенность, этиология.

Проблема посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) на современном этапе развития медицинской науки все больше привлекает внимание исследователей, как за рубежом, так и в нашей стране. Несмотря на то, что, в мировой практике был накоплен большой исследовательский материал по этой патологии, в отечественной психиатрии нозологическая категория «посттравматическое стрессовое расстройство» появилось только в 1999 году.

Распространенность ПТСР варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций [32]. Выявлено, что ПТСР встречается в 2,6 % случаях от общего числа обследуемого населения [13, 52]. Среди обычного населения ПТСР отслеживается от 1 до 12 % случаев и достигает 30 % среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы [3, 30]. Приводятся также данные, что после разрушительного несчастья в 50-80 % случаях среди людей, оставшихся в живых, может развиться ПТСР [16].

Данные эпидемиологических исследований показывают, что численность людей, у которых развивается ПТСР, возрастает в условиях локальных событий, в том числе военных конфликтов, при событиях, охватывающих массовое число населения [44].

Выявлена зависимость распространенности ПТСР от характера травмы, пола, возраста, социально-культуральных особенностей [3, 13, 16, 32, 44, 51, 52]. Приводятся данные о распространенности ПТСР в популяции в мирное время. Так, у мужчин расстройство отмечается в 0,5 % случаев, у женщин — 1,2 % [16]. Число страдающих ПТСР возрастает в группах риска (жителей областей в повышенных зонах риска стихийных бедствий, катастроф, военных конфликтов) до 73-92 % [13, 44].

ПТСР наблюдается у людей различного возраста, но чаще у молодых [16, 32]. Это расстройство может отмечаться также и у детей [5, 8, 27, 56]. Так, есть данные, что приблизительно в 80 % у детей, получивших ожоги, через 1 — 2 года после травмы развивается ПТСР, а у взрослых — только в 30 % [16]. Авторы объясняют это тем, что у маленьких детей еще не развиты механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой. По мнению этих же авторов, то же происходит и с людьми пожилого возраста, когда механизмы борьбы с психической травмой становятся ригидными, а так же с тем, что ее влияние усиливается при наличии патологии органической природы. Некоторые авторы утверждают, что взрослые женщины переживают психически травмирующие ситуации более болезненно в сравне-

нии с мужчинами [32]. В то же время среди детей, мальчики более чувствительны к сходным стрессорам, чем девочки.

Многочисленными исследованиями было показано, что ПТСР вызванное массовыми бедствиями, значительно увеличивает распространенность расстройства. Оно может развиться не только у непосредственных жертв событий, но и у людей, явившихся очевидцами чрезвычайной ситуации, спасателей, родственников, медицинского персонала, пожарных [6, 10, 12, 17, 18, 24, 25, 31, 33,

45, 50, 59].

Таким образом, среди тех лиц, у которых описывают развитие ПТСР можно выделить три категории, тех, кто: 1) непосредственно подвергся стрессу; 2) оказывал помощь или присутствовал при событиях; 3) позже узнал о трагедии.

Принято, что ПТСР развивается в ответ на тяжелый стресс. При этом стресс может быть острым или хроническим. Различают острую реакцию на стресс, т.е. в течение первого месяца после перенесенной психической травмы. Проявления реагирования на сильный стресс по прошествии нескольких месяцев, лет, или даже десятки лет расцениваются как хронический ПТСР [32].

Пониманию актуальности исследований данного расстройства на современном этапе может способствовать анализ результатов изучения в историческом аспекте.

Изначально ПТСР рассматривалось как специфическое военное расстройство. Так, с конца 19 вплоть до второй половины 20 века синдром, сходный с тем, который в настоящее время называют ПТСР, описывался у людей, участвующих в боевых действиях [41, 55]. Первое, на что было обращено внимание и описано у солдат после тяжелого боя во время Гражданской войны в Америке в конце 19 века, это наличие вегетативных симптомов со стороны сердца в сочетании с психическими проявлениями. По этой причине такое расстройство называли «солдатское сердце», «ирритативное сердце», «синдром усилия», «психонейроз военного времени», «шок от снарядов», «военный невроз», «фронтовая усталость», «шок обстрела», «утомление битвой», синдром

«тысячемильного взгляда». [9, 16, 30, 39, 46]. К ним относили случаи истерии и психастении и считали, что если бы человек не попал в военные условия, он мог бы благополучно прожить, не считаясь больным. До первой мировой войны различные психологические отклонения, связанные с травмой или военной обстановкой, объясняли с моральной точки зрения, как проявления трусости и слабой военной дисциплины [9, 22].

Дальнейшие многочисленные исследования, которые продолжаются до сих пор, проводятся в направлении влияния на развитие расстройства содержания события, по причинному фактору стресса.

Схожую симптоматику, которая была описана при боевой психической травме, выявили во время второй мировой войны у узников нацистских концентрационных лагерей более чем в 75 % случаев [48]. Уже в тот период такого рода расстройства относили к кругу невротических и близких к ним.

В последующем уже через 5 — 10 лет после окончания второй мировой войны, у части воевавших, впервые выявлялись беспокойство, сны с военным содержанием, агрессивность, сниженное настроение, сложность в межличностных отношениях [9].

Перечень травматических событий, при воздействии которых обнаруживались признаки психических расстройств, схожие с ПТСР, расширялся. Оказалось, что подобные симптомы могут быть вызваны психическими травмами не только при участии в боевых действиях, но и при других событиях. Описана аналогичная клиническая картина при событиях, сопровождающихся серьезной угрозой жизни или физической интеграции: бандитском нападении, изнасиловании, нападении террористов, при угрозе жизни близких, природных и связанных с деятельностью человека катастрофах — при землетрясениях, наводнениях, смерчах, ураганах, сходе лавин, пожарах, транспортных авариях [6, 20, 46, 47].

Исследования выживших людей в Хиросиме позволили сделать вывод, что стрессовые события и катастрофы, в том числе техногенного характера, вы-

зывают длительные психические нарушения, которые были квалифицированы как «синдром выживших» [45].

Нервозность, утомляемость и ночные кошмары обнаружили у людей, переживших сильнейший пожар в Бостоне в ночном клубе в 1941 году [46]. В 1957 году изучали состояние 36 моряков, спасшихся при взрыве танкера «Mission» [46]. Констатируемые у части из них навязчивые и угнетающие воспоминания, приступы тревоги, нарушения эмоционального реагирования были расценены как «посттравматический невроз выживших» или как «посттравматиче-ская психологическая болезнь», чем подчеркивалась роль психологических факторов в формировании этих состояний.

Однако должного внимания этому не придавалось до войны во Вьетнаме. Во второй половине ХХ века, в связи с ростом числа локальных войн, вновь внимание исследователей привлекло влияние стрессов военного характера на психическое состояние человека. Эти работы были выполнены в основном на материале вьетнамской войны и описаны C. Figley в 1981 году, как «поствьет-намский синдром» [48]. В дальнейшем в практику вошли такие понятия как «вьетнамский», «афганский», «чеченский» синдромы, «радиационная фобия», «боевое утомление» [1, 2, 22, 31, 38, 45, 49, 55]. В последнее десятилетие появились работы, описывающие постстрессовые расстройства у жертв терроризма [47, 58, 59].

В конце 90-х годов 19 столетия появился интерес к изучению влияния психических травм при хронических стрессах, в том числе социального характера. Продолжалось изучение состояния людей, оказавшихся психически травмированными событиями мирного времени. В частности, при пожарах, у беженцев и вынужденных переселенцев, у заложников, уволенных по сокращению штатов и демобилизованных военнослужащих, безработных [3, 6, 7, 17, 1821, 35].

Был выделен ряд существенных отличий психопатологических расстройств в экстремальных ситуациях и в обычных условиях. Во-первых, в экстремальных условиях расстройства возникают одновременно у большого числа

людей. Во-вторых, клиническая картина болезни при массовом воздействии чрезвычайного события не носит строго индивидуального характера, а сводится к достаточно однотипным проявлениям. В-третьих, с прекращением катастрофы пострадавшие вынуждены продолжать борьбу с ее последствиями, чтобы выжить самому и своим близким людям [2, 3].

Таким образом, к концу прошлого столетия был накоплен значительный материал, который, несмотря на различия по содержанию психических травм, указывал на наличие ряда общих симптомов. F. Kardiner (1959) составил список этих клинических проявлений [41, 57]. Было констатировано, что клиническая картина не соответствуют ни одной из общепринятых нозологических форм. По этой причине M. Horowitz и соавт. (1980) предложили выделить новую нозологическую форму под названием «посттравматическое стрессовое расстройство» [54]. В дальнейшем ими были разработаны критерии, которые были отражены в американской классификации DSM-3 R, и рассматривались в рамках невротических расстройств — «невроз тревоги», «транзиторные ситуационные расстройства» [19].

Таким образом, в настоящее время в психиатрии появилось общее понятие — «посттравматическое стрессовое расстройство». В тоже время, оно не однозначно. С одной стороны, это понятие широкое, т.е. расстройство, возникающее после воздействия стресса. С другой — узкое, как нозологическая форма, поскольку не каждое расстройство, возникшее после стресса, соответствует диагнозу ПТСР. В связи с этим многие врачи, даже психиатры, не могут его диагностировать.

Помимо выявления влияния на развитие заболевания травматического стрессового события по его содержанию, причине, проводились исследования и других характеристик стресса. Так, наиболее значимой характеристикой стресса, определяющей длительность и глубину психопатологических расстройств, признается его сила [60]. В подтверждение приводятся факты, что 99 % из числа людей, выживших в концентрационных лагерях Норвегии, имели те или иные психические расстройства невротического круга [48].

Ю.А. Александровский (2000) отмечает, что основное влияние на пострадавших во время стихийных бедствий и катастроф оказывают две основные группы факторов: 1) сила и внезапность чрезвычайного события; 2) психогенная социально-психологическая ситуация в месте события [3]. Автор указывает, на различия клинических проявлений при остром и хроническом стрессах. Так, при внезапном стрессе основной эмоцией у пострадавших является страх, в последующем трансформирующийся в астенические и невротические состояния, а также декомпенсацию личностных особенностей. При медленном развитии стресса преобладают тревога, которая также претерпевает изменения в процессе динамики самой ситуации. В результате обоих вариантов могут развиться психические расстройства пограничного регистра.

Другие исследователи, также придерживаются подобного мнения и дополняют его значимостью прогностической оценки грядущих событий после психической травмы. Совпадение прогноза даже неутешительного, с имеющимися у пострадавшего представлениями о последствиях, сопровождается чувством уверенности. Несовпадение — порождает внутреннюю неуверенность и страх перед будущим, нарушение повседневного течения жизни, изменение роли индивидуума в окружающей его микросоциальной среде [17]. Авторы особо подчеркивают первостепенную роль не только самого события, но и то, как личность воспринимает это событие. При этом отмечают, что на начальном этапе клиническая картина реагирования на различные виды стресса примерно одинакова, а на поздних этапах характер реагирования на стресс меняется в зависимости от вида чрезвычайной ситуации.

Обнаружено, что развитие ПТСР зависит также от экспозиции времени действия психической травмы. Чем дольше ее воздействие, тем больше вероятность развития ПТСР [20, 58].

Таким образом, было установлено, что на развитие ПТСР влияет множество факторов. 1. Содержание события, вызвавшего психическую травму — война, природная или техногенная катастрофа, насилие и др. 2. Сила стресса — легкая, умеренная, тяжелая, очень тяжелая, катастрофическая. 3. Экспозиция вре-

мени воздействия стресса — кратковременная, длительная. 4. Внезапность — острое или хроническое воздействие стресса. 5. Число жертв события — массовое, индивидуальное. 6. Восприятие события самой личностью. 7. Социальнопсихологическая ситуация в месте события, в которой оказалась психически травмированная личность, т.е. внешний средовой фактор. 8. Прогностическая оценка индивидуумом последствий произошедшего события.

В настоящее время не без оснований высказана идея о многофакторности развития ПТСР [41].

Нечеткость критериев определения характера стрессового события, которое приводит к развитию ПТСР, проявляется в тенденции либо к расширению границ диагностики расстройства, либо, наоборот, к его сужению. С целью решения этой проблемы исследователями предпринимаются попытки разработать классификацию бедствий. Выделены катастрофы природные и вызванные человеком [15]. Различают чрезвычайные события, предопределенные человеком, преднамеренные и непреднамеренные. К преднамеренным событиям относят войну, террористические акты. Травматические события, вызванные человеком, различают по возможности осуществить защитные мероприятия. Природные катаклизмы определяют как: а) предсказуемые — ураганы, наводнения; б) менее предсказуемые — землетрясения [25]. Катастрофы, вызванные деятельностью человека, приводящие к развитию ПТСР, относят к антропогенным (пожары, транспортные катастрофы) [2]. Определяют психические травмы как личные (изнасилование, смерть близкого человека) и общие, массовые — война, катастрофа, террористический акт [15, 12, 59]. Психически травмирующее событие может быть вызвано естественными силами или несчастным случаем.

Ведется дискуссия, какие стрессы могут привести к развитию ПТСР, а какие нет. Считается, что некоторые психические травмы всегда вызывают ПТСР, например, пытки. Другие, такие как дорожно-транспортные происшествия -лишь в отдельных случаях [15, 58]. По мнению же Ршко^м’аЬ Б. (2002), рука человека присутствует во всех бедствиях в виде отношения к происходящему или в виде неблагоприятной социальной ситуации [58]. Об особенностях человече-

ского фактора высказывался еще Луций Анней Сенек, римский правитель, а в последствии писатель, живший еще в конце I века до н.э.. В «Нравственных письмах к Луцилию» он писал: «Буря, прежде чем разразиться, грозит нам, здания, прежде чем рухнуть, дают трещину, дым предупреждает о пожаре, гибель от руки человека внезапна и чем ближе подступает, тем усерднее прячется» [11, С. 419].

Некоторые авторы считают, что классификация катастроф по причине их возникновения очень условна, так как многие аспекты природных и технологических катастроф сходны [25, 31].

На сегодняшний день сложность диагностики ПТСР обусловлена отсутствием не только классификации событий и факторов, приводящих к развитию ПТСР, но и терминологическими проблемами психогенного фактора. В связи с этим среди исследователей возникает полемика об обоснованности постановки диагноза ПТСР по этиологическому признаку.

Неопределенность и разнообразие понятий включают определение причинности расстройства как «стресс», «катастрофа», «чрезвычайные ситуации», «экстремальные ситуации» и т.д. Некоторые авторы обозначают психическую травму «событием» [59]. Другие вводят свое понятие стресса и определяют его как совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов [14]. Третьи -события, вызывающие стресс, обозначают как чрезвычайные ситуации, что значительно расширяет диапазон тех событий, в ответ на которые у людей могут формироваться постстрессовые реакции [18].

Нет четкости в определении понятий «психическая травма» и «кризисная ситуация». Так, Е. Жорняк (2002) считает, что о психической травме можно говорить, когда происходит некое событие, резко меняющее текущий уклад жизни, критерием которого предлагается принять утрату связи между прошлым и будущим, а также субъективное восприятие как негативно окрашенного [12]. Кризисную ситуацию автор определяет тремя феноменами: 1) субъективным ощущением сужения времени, когда все воспринимается как происходящее

«здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет вообще; 2) ощущением отсутствия ресурсов, позволяющих выйти из ситуации; 3) переживанием угрозы на уровне смыслов и ценностей. Специфичным для кризисных ситуаций исследователь полагает то, что их переживают все, и касаются они не только «выживших», но и очевидцев, спасателей, врачей, пожарных и др.

Некоторые авторы отмечают, что чрезвычайная ситуация как с социальной, так и с биологической точек зрения представляет собой нарушение стабильности, целостности системы индивида, а также макро- и микросоциальной среды [18]. В то же время, по их мнению, станет ли событие чрезвычайным и тяжесть его последствий, определяется личностью.

Высказывается мнение, что для определения понятия бедствия необходимы следующие обстоятельства [25]. 1). Экстраординарное событие должно вызывать разрушение материальных вещей, либо ведет к смерти, физическим повреждениям, человеческим страданиям. 2). Событие должно приводить к разрушению способности социальной группы к приспособлению. 3). Сообщество должно потерять адекватные социальные формы реагирования. Автор считает, что для признания события бедствием или катастрофой необходимо не только определить его масштаб, интенсивность, внезапность или непредвиденность. Для этого важно оценить фактор угрозы или непосредственное разрушение структуры или сплоченности сообщества, возможность приспособиться к этому событию или осмыслить его в соответствии с принципами преобладающей культуры. Таким образом, автор придает большое значение социальным характеристикам.

В настоящее время принято считать, что ПТСР может вызвать такое «событие», которое необычно для личности, оно выходит за рамки обычного человеческого переживания, имеет отчетливо стрессовый характер для любого человека и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности [20, 31,

46, 51, 53, 54, 59].

Критерии, которые определяют диагностику ПТСР в нашей стране, заимствованы из американской классификации. Помимо этиологического фактора

они включают признаки, не соответствующие принятым в медицине принципам диагностики: симптом, синдром, болезнь. Критерии диагностики ПТСР в американской классификации основаны на психологических теориях личности. Это не соответствует профессиональной подготовке отечественных врачей.

В связи с этим осуществляются попытки одними авторами выделить клинические варианты, синдромы, характерные для ПТСР [7]. В исследованиях другими авторами продолжаются тенденции к поиску специфических переживаний, клинических проявлений, характерных для конкретного события.

Ряд авторов высказывают точку зрения, что участие в военных действиях, т.е. боевой стресс, является специфическим [14, 22, 38]. Это обусловлено пролонгированным действием психической травмы, комплексным влиянием ряда патогенных факторов, таких как биологический страх, смерть, ранения, боль, инвалидность, психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей, необходимостью убивать людей. Кроме того, к специфическим факторам боевой обстановки авторы относят дефицит времени, ускорение темпа действий, внезапность, новизну происходящего, а также неизбежность невзгод и лишений, таких как отсутствие полноценного сна, дефицит воды, питания, особенности климата. Предлагается расстройство, вызванное боевой психической травмой относить в отдельную патологию [22].

Определены специфические переживания при исследовании жертв насилия и террора [47, 55].

Задачи изучения психогений, возникающих и формирующихся в условиях чрезвычайных ситуаций, являются важными и актуальными настолько, что появляются предложения выделить раздел медицины — «психиатрия катастроф» [2, 17, 36, 37].

Описываются особенности психических травм у женщин, испытавших сексуальное насилие. «Синдромом изнасилованных» характеризуют утратой обычной эмоциональности, агорафобиями, социальными фобиями, повышенной возбудимостью и раздражительностью, повторяющимися ночными кошма-

рами [20, 43]. Особое внимание придается определенным формам насилия, жестокого обращения и стрессам, которые познаются ребенком в семье [19, 23].

Нет единого мнения, является ли психическая травма, связанная с утратой объекта экстраординарной значимости, тяжелым стрессом, и может ли она привести к развитию ПТСР. Некоторые авторы склоняются к тому, что такой психотравмирующий фактор может привести к развитию ПТСР [4, 29]. Выявлено, что при такой психической травме психологическое нарушение гомеостатического равновесия «Я» выражается в сфере индивидуальных личностных ценностей [4]. Автор высказывает идею о возможности пересмотра понимания роли стресса как неспецифического триггера, «запускающего» универсальные реакции на стресс. Он предлагает гетерогенный механизм, детерминирующий клинически неоднородные проявления ПТСР.

Другие авторы возражают. Они считают, что транзиторные ухудшения социального и профессионального функционирования при утрате любимого человека, без особых утяжеляющих обстоятельств, являются ожидаемой реакцией на потерю [32].

Выделяют особенности проявлений ПТСР при техногенных катастрофах, которые отличаются не только этиологическим фактором, но и патогенетическими механизмами развития изменений, происходящих в организме при радиационном воздействии, специфичностью его клинических проявлений, отдаленными последствиями, проведением лечебных и реабилитационных мероприятий [26, 28, 34, 40, 42].

Единое мнение исследователей состоит в том, что ПТСР является психогенным расстройством, т. е. вызывается стрессом. Однако, разнообразие психически травмирующих событий, приводящих к развитию ПТСР, побуждает исследователей, как было показано выше, к поиску специфических маркеров. При этом авторы стремятся к описанию особенностей переживаний, непосредственно связанных с характером и содержанием самой травмы. В тоже время остро стоит вопрос о разработке клинических критериев психических проявлений при ПТСР, оформленных синдромологически. Кроме того, с наибольшим интере-

сом изучается расстройство, вызванное событием с большим количеством пострадавших, включая войны, террористические акты, катастрофы. Недостаточно изучены психические травмы индивидуального характера. В том числе мало изучено воздействие на человека хронической психической травмы, сопровождающейся хроническим психоэмоциональным напряжением. На наш взгляд, такие травмы являются самыми распространенными. Чаще всего такие события связаны с психологическими стрессами в семье, на работе. Эти психические травмы обусловлены, как правило, физическим, сексуальным насилием, побоями, инцестом, жестоким обращением, утратой своих близких, наличием хронических тяжелых заболеваний у себя или родственников, тяжелыми материальными проблемами. Такие стрессы систематически повторяются годами, десятилетиями, носят хронический, изнуряющий характер. Причем, одна часть людей испытывают насилие подобного рода непосредственно на себе как в детском, так и во взрослом периоде жизни. Другая часть субъектов являются очевидцами этих событий. Третьи — являются насильниками, демонстрируя собственное неблагополучие, поскольку они, как правило, сами жертвы насилия. Такого рода хронические психические травмы можно определить как социальнопсихологические. Они требуют пристального внимания со стороны исследователей.

Остается еще множество проблем, как с диагностикой, так и с лечением ПТСР. По мнению некоторых авторов психические реакции, возникающие у людей при бедствиях и катастрофах, до сегодняшнего дня все еще не получили того внимания, которого они заслуживают [25]. В этой проблеме называются несколько причин. Главной, считает автор, является живучесть двух ошибочных представлений о природе человека. Первое — мнение, что человек способен вынести любые несчастья. Согласно второму — человек устойчив и не меняется на протяжении жизни, даже после пережитых экстремальных ситуаций. Хотя, по мнению автора, сочетание физического истощения, изоляции и психологическое унижение разрушают самую надежную защиту. Другой причиной относительно недостаточной проработанности вопроса о психических реакциях во

время бедствий и катастроф связывают с тем, что раньше эту проблему изучали в основном военные психиатры, информация от которых была ограниченной [24, 25]. Кроме того, исследования обычно вызывают негативные реакции со стороны пострадавших, поэтому обычно они проводятся «постфактум».

Из-за большого количества травмирующих событий последних лет во всем мире, возможно и даже вероятно, что число лиц, у которых будет диагностировано ПТСР, увеличится в течение следующего десятилетия, и это может стать одной из наиболее значимых проблем здравоохранения нашего столетия. Это обусловлено также и тем серьезным фактом, что признаки ПТСР редко исчезают полностью. Восстановление здоровья при ПТСР — длительный и дорогостоящий процесс, что порождает необходимость разработки новых парадигм и теоретических моделей, углубления знаний клинических проявлений, поиска новых и совершенных подходов лечения [55].

PRESSING QUESTIONS OF AETIOLOGY OF POSTTRAUMATIC

STRESS DISORDER

N.L. Bundalo Krasnoyarsk state medical academy

The literature review, concerning pressing questions of posttraumatic stress disorder (PTSD) is presented. Literary data about prevalence of PTSD are included in the article. Stages of diagnostics are shown in historical aspect. The analysis of available problems of diagnostics in accordance with etiological factor was done. This factor demonstrated that PTSD develops in response to severe stresses of different genesis. However, there is no common answer on this question, in spite of long standing of this problem. It was revealed, that problems of disorder, concerning with individual injury, physical, sexual, chronic and social -psychological violence in families are not well investigated.

Литература

1. Александров Е.О. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов локальных войн (клинико-динамические и терапевтические аспекты): автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Новосибирск, 2001. — 22 с.

2. Александровский Ю.А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства // Журн. соврем. психиатрия. — 1998. — № 1. — С. 5-8.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: учеб. пособ. — М.: Мед., 2000. — 496 с.

4. Андрющенко А. В. К построению модели ПТСР при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер.

— М., 2000. — С. 100.

5. Бразгунов И.П., Михайлов А.Н., Баль Л.В., Смирнов Т.А. Сравнительный анализ психологических и посттравматических стрессовых состояний у детей и подростков, переживших чрезвычайные события // Безопасность и здоровье детей и подростков в современных условиях. — СПб., 1999 — С. 83-84.

6. Бойко Ю.П. Особенности антистрессовой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и их последствиях // Соц. и клин. психиатрия. -2003. — № 3. — С. 60-67.

7. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии): автореф. дисс. … доктора мед. наук. — М., 2004. — 49 с.

8. Вострокнутов Н.В. Социально-психиатрические аспекты насилия к детям // Соц. и клин. психиатрия. — 1994. — № 2. — С. 57-61.

9. Вяткина В.А. Посттравматические стрессовые состояния // Соц. и клин. психиатрия. — 2001. — № 4. — С. 27-29.

10. Джармен Р. Консультирование людей в дистрессе: психосоциальная реабилитация пострадавших от травматических переживаний в результате войны / Пер. К. Ягнюка // Журн. практич. психолога. — 2001. — № 1-2. — С. 119-126.

11.Жигалова М.П. Античная литература в средней школе: пособие для учащихся. — Минск: Маст. лгт., 2000. — 478 с.

12.Жорняк Е.С., Мастеров Б.Н., Кадиева Е. и др. Культурный контекст посттравматических стрессовых расстройств. Круглый стол // Моск. психотерапевт. журнал. — 2002. — № 4. — С. 169-192.

13.Зубова Е.А. К вопросу о посттравматических стрессовых расстройствах (Обзор) // Рос. психиатр. журнал. — 1998. — № 1. — С. 54-60.

14.Иванов А., Рубцов В., Жуматий Н. и др. Психологические последствия участия военнослужащих в боевых действиях в Чеченской республике и их медико-психолого-социальная коррекция // Москов. психотерапевт. журнал. — 2003 . — № 4. — С. 147-162.

15.Каменченко П.В. Психические нарушения при травматических ампутациях конечностей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1992. — С. 56-80.

16.Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ. — М.: Мед., 1994. — Т.1. — 672 с.

17.Кекелидзе З.И., Щукин Б.П. Медицинские работники в чрезвычайных ситуациях // Соврем. психиатрия. — 1998. — № 1. — С. 13-14.

18.Кекелидзе З.И. Концепция оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 103.

19.Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. — Новосибирск: изд-во НГПУ, 1999. — 418 с.

20.Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 103-104.

21.Коханов В.П., Краснов В.Н., Зубарев А.Ф. и др. Организация оказания психолого-психиатрической помощи вынужденным переселенцам в чрезвычайных ситуациях // Медиц. катастроф. — 1999. — № 4 (28). — С. 29-31.

22.Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: рук-во для врачей. — М.: «Мед-на», 2005. — 432 с.

23. Локтионова А. Страдание детей от насилия в семье и принципы психотерапевтической помощи // Москов. психотерапевт. журнал. — 2002. — № 4.

— С. 90-105.

24.Лопатин С.А., Мухин А.П., Чермянин С.В. и др. Этико-психологические и гигиенические аспекты при ликвидации последствий катастроф // Воен.

— мед. журнал. — 2000. — № 2. — С. 23-26.

25.Лопес-Ибор Хуан Психо(пато)логия бедствий и катастроф / Пер. Л. Васильева // Журн. неврол. и психиатрии. — 2000. — № 12. — С. 8-16.

26.Малыгин В.Л. К проблеме патогенеза психических нарушений радиационного генеза // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 104-105.

27.Марголина И.А., Козловская Г.В., Проселкова М.Е. Психические нарушения у детей раннего возраста, подвергшихся жестокому обращению // Журн. невр. и психиатрии. — 2002. — № 5. — С. 54-56.

28.Мрыхин В.В., Петручик Л.Д. Динамика психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 105.

29.Никишова М.Б. К характеристике отдаленных этапов хронических реакций тяжелой утраты // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 106-107.

30.Павлова М.С. Индивидуальные и общественные реакции в ответ на травму и бедствие. Структура хаоса: сб. науч. работ / Под ред. R.J. Ursano, B.G. McCaugney, C.S. Fullerton. — Cambridge: Cambridge. University Press, 1994 // Рос. психиатр. журнал. — 1999. — № 1. — С. 42-46.

31.Павлова М.С. Посттравматическое стрессовое расстройство. Острые и отдаленные реакции на травму: сб. науч. работ / Под ред. C.S. Fullerton, R.J. Ursano. — (M.D.) Wascington: Аmerican Psychiatry Press, inc., 1997 // Рос. психиатр. журнал. — 1999. — № 1. — С. 46-49 с.

32.Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия — М.: «Экспертное бюро-М», 1997. — 496 с.

33.Решетников М.М., Баранов Ю.А., Мухин А.П. и др. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятельности людей в очагах стихийных бедствий и катастроф // Воен.-мед. журнал. — 1991. — № 9. — С 11 —

16.

34.Рудницкий В.А. Психическое здоровье и принципы лечения ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер. -М., 2000. — С. 107.

35.Семенова Н.Б., Соколов М.П. Особенности психических нарушений у жителей села Казачинского Красноярского края, пострадавших от пожара // Соц. и клин. психиатрия. — 2004. — С. 12-15.

36.Семке В.Я. Положий Б.С. Пограничные состояния и психическое здоровье. — Томск, 1990. — 268 с.

37.Семке В.Я., Епачинцева Е.М. Типология и клиническая динамика посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов // Рос. психиатр. журнал. — 2001. — № 5. — С. 19-23.

38.Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): автореф. дисс. … канд. мед. наук. — СПб, 1997. — 48 с.

39.Суханов С.А. Психонейрозы военного времени // Рос. психиатр. журнал.

— 1997. — № 2. — С. 68-73.

40.Табачников С.И., Горбань Е.Н., Гриневич Е.Г. и др. Клиническая структура острых психических расстройств вследствие техногенных катастроф (на примере аварии на ЧАЭС) // Съезд психиатр. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 108-109.

41.Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса.

— СПб: Питер, 2001. — 272 с.

42.Трифонов Б.А., Ворошилин С.И., Талалаева Г.В. и др. Особенности изменения характеристик нервно-психической заболеваемости контингента участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Съезд психиат. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 109.

43.Цыганков Б. Д., Тюнева А.И., Былим А.И. Психические расстройства у жертв насилия и их медико-психологическая коррекция. — М.: «Медицина», 2006. — 174 с.

44.Щедренко В.В., Сумина М.Ф., Щедренко В.Г. О некоторых механизмах психических нарушений при экстремальных воздействиях в регионе Северного Кавказа // Съезд психиатр. Рос., 13-й: матер. — М., 2000. — С. 111.

45.Alexander D.A. Psychological intervention for victims and helpers after disasters (review) // British J. of General Practice. — 1990. — Vol. 40. — P. 345-348.

46.Brett E.A., Ostroff R. Imagery and post-Traumatic Stress Disorders: An Overview // American J. Psychiatry. — 1985. — Vol. 142, N 4. — P. 417-424.

47.Curran P.S. Psychiatric aspects of terrorist violence: Northern Irland 19691987 // British1 J. of Psychiatry. — 1988. — Vol. 153. — P. 470-475.

48.Eitinger L. The concentration camp syndrome and its late sequellae / In J. Dimsdale (Ed). — Survivors, victims and perpetuators // Essays on the Nair Holocaust. — Washington, D.C.: Hemisphere, 1980. — P. 127-160.

49.Figley C.F. Stress Disorders among Vietnam Veterans. — New York, 1978. -238 р.

50.Fullerton C.S., Mc Carroll J.E., Ursano R.J., Wright K.M. Psychological responses of rescue workers: Fire fighters and trauma // Am. J. of Orthopsychiatry. — 1992. — Vol. 62. — P. 371-378.

51.Green B.L., Grace M.C., Vare M.G. et. al. Children of disaster in the second decade: A 17-year follow-up of Buffalo Greek survivors // J. of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. — 1994. — Vol. 33. — P. 71-79.

52.Helzer J., Rabins L.N., Mc Evaoy L. Post-traumatic stress disorder in the general population: findings of the Epidemiologic Catchments Area Survey // N. Engl. J. Med. — 1987. — Vol. 317, N 26. — P. 1630-1634.

53.Holloway H.C. Norwood A.E., Fullerton C.S. et al. The threat of biological weapons: Prophylaxis and mitigation of psychological and social consequences // J. of the American Medical Association. — 1997. — Vol. 278. — P. 425-427.

54.Horowitz M.J., Wilner N., Kaltreider N., Alvarez W. Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder // Archives of General Psychiatry. — 1980. — Vol.

37. — P. 85-92.

55.Iribarren J., Prolo P., Neagos N., Chiappelli1 F. Post-Traumatic Stress Disorder: Evidence-Based Research for the Third Millennium // Inc. and David Gef-fen School of Medicine at UCLA, Los Angeles. — 2005. — Vol. 2, N 4. — Р. 503-512.

56.Carter-Lourensz J.H., Jonson-Powell G. In: Comprehensive textbook of psychiatry. Sixth edition. Eds. H.I. Kaplan, B. J. Sadok // Baltimore. — 1995. -Vol. 2. — P. 2455-2469.

57.Kardiner F. Traumatic Neurosis of War. In S. Arietta (Ed.) American Handbook of Psychiatry. — New York: Basic Books, 1959. — Vol. 1. — P. 245-257.

58.Pinkowish D. The aftermath of a disaster // Patient Care. — 2002. — Vol. 36. -P. 16-22.

59.Tucker P., Pfefferbaum B. et al. Oklahoma City: Disaster challenges mental health and medical administrations // Journal of Behavioral Health Services & Research. — 1998. — Vol. 25. — P. 93-97.

60.Van der Kolk B.A. The body keeps the score: memory and evolving psychobiology of posttraumatic stress // Harv. Rev. Psychiat. — 1994. — Vol. 1. — P. 253265.