Правовые основы обязательного медицинского страхования в россии диплом

Введение

В условиях ускорения глобализационных процессов, системы здравоохранения во всем мире объединяет общая цель — улучшение здоровья населения путем предоставления высококачественных и доступных медицинских услуг, и обеспечения ее экономической устойчивости. Затраты на здравоохранение во всех странах стабильно растут, поэтому достичь этой цели становится сложнее, чем когда-либо ранее. Одновременно обеспечить качество, доступность и экономическую устойчивость — сложная задача для большинства систем здравоохранения. При утрате здоровья гражданами, их социальная защищенность может быть обеспечена на основе установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих их социальную доступность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В условиях выхода из финансового кризиса и нестабильной экономической ситуации в стране, именно страхование является одним из оптимальных путей улучшения жизни общества в будущем. Такое страхование касается всех сфер жизни граждан, в том числе и здравоохранения. На сегодняшний день страховая медицина выступает реальной альтернативой бюджетному финансированию, которое уже не способно обеспечить конституционное право граждан на получение бесплатного медицинского обслуживания. Развитие обязательного медицинского страхования в России является объективной необходимостью, которая обусловлена потребностью обеспечения поступления средств в отрасли здравоохранения.

В настоящее время в России особое внимание уделяется системе обязательного медицинского страхования. Это единый слаженный механизм, работающий по общим принципам для всех участников системы. Границы его ежегодно расширяются.

Оказание качественной и своевременной медицинской помощи — приоритетная задача любо­го государства. Развитая и совершенствующаяся система здравоохранения подразумевает предоставление таких услуг любому нуждающемуся, как работающему, так и неработающему.

На сегодняшний день в Российской Федерации реализация социальной защиты населения в плане получения медицинской помощи реализуется с помощью системы обязательного медицин­ского страхования (далее — ОМС). Фактически годом начала развития системы ОМС в России можно считать 1993 г., когда в Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции» были внесены изменения и дополнения, позволившие сформировать страховую инфраструк­туру и организовать финансовые потоки средств ОМС. За 23 года существования система ОМС была неоднократно реформирована, однако это не позволило устранить все проблемы, характерные для системы.

На основании вышесказанного можно заключить, что изучение особенностей ОМС в Российской Федерации и выявление существующих проблем, «тормозящих» его развитие, является достаточно актуальным на

Степень изученности проблемы. Проблемы осуществления и развития медицинского страхования в целом и ОМС в частности рассмотрены в работах ряда ученых и практиков: Воробьева Ю.Н., Ермоленко Г.Г, Землячевой О.А., Семенова В.Ю., Смирновой Е.А., Соколовой Н.А., Тимониной Е.Н., и др . Однако, наличие спорных вопросов и многочисленных проблем развития обязательного медицинского страхования в РФ обусловливает необ­ходимость дальнейшего исследования данной проблемы.

Целью данного исследования является комплексное изучение теоретических и практических проблем, связанных с правовыми и организационными основами медицинского страхования в Российской Федерации.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1.Изучить сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования.

2. Охарактеризовать обязательное медицинское страхование – как основа финансирования системы здравоохранения регионов.

3. Исследовать правовые и организационные основы обязательного медицинского страхования

4. Изучить историю возникновения, правовые основы, задачи функции и структуру Фонда обязательного медицинского страхования.

5. Проанализировать основные проблемы и направления совершенствования деятельности Фонда обязательного медицинского страхования РФ.

Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в процессе функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования является организационно – экономический механизм функционирования системы обязательного медицинского страхования и Фонда обязательного медицинского страхования РФ.

Методологической основой исследования являются: диалектический метод, в рамках которого применялись такие общелогические приемы, как анализ, синтез, сравнение, аналогия. Кроме того, использовались специально – юридические методы: системный, сравнительно – правовой, юридической статистики.

Теоретическую основу работы составили труды отечественных и зарубежных ученых, исследовавших различные аспекты медицинского страхования. Большое методологическое значение для исследования составили труды таких авторов как Долинская В.В., Кадыров Ф.Н., Мерзликина Ю.В., Михайлова Ю.В., Сон И.М., Тимонина Е.Н. и других ученых.

Сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования. Модели системы обязательного медицинского страхования

Специфика системы ОМС заключается в том, что как важная составная часть государственного социального страхования, она функционирует через самостоятельную систему соответствующих фондов (государственного и территориального) и специализированных страховых компаний.

Обязательное медицинское страхование строится на следующих принципах:

– всеобщность – все граждане РФ вне независимости от пола, возраста, места жительства, уровня личного дохода, состояния здоровья имеют право на получение медицинских услуг, которые включены в территориальные программы обязательного медицинского страхования;

– государственность – средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, им управляют федеральные и территориальные фонды ОМС, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, перед застрахованными лицами гарантирует выполнение обязательств;

– некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы ОМС;

В различных субъектах Российской Федерации до недавнего времени функционировали четыре различных схемы ОМС.

Вторая схема основана на страховом принципе. В этой схеме функционируют: ТФОМС, филиалы ТФОМС, что очень важно, без прав страховщика, а также СМО и филиалы СМО.

Третья схема, так же, как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по обязательному медицинскому страхованию. В ней используются ТФОМС, СМО и филиалы СМО.

На сегодняшний день обязательное медицинское страхование становится важным звеном, активно участвующим в реформировании национального здравоохранения.

В системе ОМС важную роль в финансировании средств на предоставление медицинской помощи населению играют страховщики, в качестве которых выступают Федеральный фонд ОМС, Территориальные фонды ОМС и непосредственно страховые медицинские организации. Последние непосредственно аккумулируют денежные средства и затем направляют их медицинским учреждениям в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Такая динамика является позитивной, поскольку свидетельствует об уходе с рынка страховых услуг небольших компаний, которые вследствие высокой конкуренции не в состоянии предоставлять полный комплекс услуг по защите интересов застрахованных. Кроме того, это может также свидетельствовать об укрупнении страховых медицинских компаний, что дает им возможность повысить качество предоставляемых услуг в сфере медицинского страхования.

Национальная система медицинского страхования США характеризуется либеральным подходом к построению, российская же система медицинского страхования крайне патерналистская (охват населения обязательным страхованием составляет порядка 100% при высоких государственных затратах на обеспечение функционирования системы), что делает ее недостаточно экономичной, эффективной и результативной. Но в то же время система медицинского страхования США не является в полной мере социально ориентированной, т.е. не позволяет полностью нивелировать социальные риски и обеспечить полный охват населения медицинским страхованием. Рассмотрим плюсы и минусы системы ОМС с точки зрения главного его субъекта — застрахованного лица (табл. 1.1).

Преимущества и недостатки системы ОМС с точки зрения застрахованных лиц

На основании вышесказанного можно заключить, что, несмотря на наличие ряда преимуществ, недостатки системы ОМС все же более весомы и значительны для населения. Именно поэтому застрахованные в системе ОМС зачастую вынуждены прибегать к услугам частных клиник, что свидетельствует о несовершенстве системы ОМС и необходимости ее реформирования.

Необходимость заполнения статистических талонов, которые становятся основой формирования отчетов, предъявляемым страховым медицинским организациям для оплаты медицинских услуг. Это отнимает львиную долю времени, которое врач мог бы потратить на более тщательный осмотр пациента.

Непомерное количество штрафов, стало неотъемлемой частью профессиональной деятельности врачей. Назначение дополнительного обследования, результаты которого не подтверждают диагноз, неверное заполнение статистических талонов – все это влечет за собой материальную ответственность

Большие очереди на обследования приводят к тому, что повышается вероятность упущения негативных изменений в состоянии больного, что впоследствии может привести к значительному ухудшению здоровья

Материальное стимулирование медицинских работников зависит от количества закрытых статистических талонов (вылеченных больных). Однако зачастую лечение пациентов может затянуться на долгие месяцы, таким образом, стимулирующие могут быть выплачены через значительное количество времени после начала лечения

В настоящее время деятельность фондов ОМС и СМО воспринимается медицинскими работниками преимущественно как контрольная, поэтому необходимо более тесное сотрудничество руководителей здравоохранения и ОМС с медицинскими работниками с целью ликвидации создавшейся разобщенности органов управления ОМС и медицинской общественностью.

Правовые и организационные основы обязательного медицинского страхования

Одно из главных нововведений Закона № 326-ФЗ состоит в отмене условия заключения договора страхования между субъектами ОМС: страхователями и Федеральным и Территориальными фондами ОМС, — правовые отношения отныне вступают в силу закона. Другим нововведением, главным для застрахованных лиц, является в том, что у них расширяются права на:

Функции страховщиков (страховые медицинские организации, СМО) не заканчиваются лишь на выдаче полиса, а застрахованных — в получении полиса от СМО и услуг от ЛПУ. Страхователи в лице работодателей сейчас не решают вопрос, с какой страховой организацией заключить договор ОМС, какая организации будет обслуживать их сотрудников, это право перешло непосредственно к застрахованным.

Право на замену ЛПУ, к которой прикреплен застрахованный, также имеет место. С введением индивидуального выбора СМО и ЛПУ, скорее всего, увеличится эффективность деятельности системы ОМС, поскольку организации будут конкурировать за получение большего количества пациентов-клиентов, что означает для них больший поток денежных средств.

Напомним, что в связи с изменениями системы взаимодействия страховщиков, страхователей и застрахованных в системе ОМС изменилось и финансовое обеспечение ОМС. В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета количества застрахованных в данной организации лиц. Для решения проблемы приписок, которыми занималось большинство ЛПУ первичного звена с целью повышения размера финансирования, вместо системы оплаты за оказанные услуги была введена подушевая система финансирования.

В современном понимании подушевое финансирование в рамках медицинского страхования определяется как механизм оплаты, при котором поставщики медицинских услуг получают фиксированную сумму в месяц на застрахованного для возмещения затрат на оказание оговоренного перечня медицинских услуг в течение определённого времени и на определенных условиях. При недостатке средств по окончании отчетного периода ЛПУ предоставляют счет на размер недостатка средств, при избытке — он превращается в прибыль ЛПУ, при этом 10% экономии возвращается СМО. Суть подушевой системы состоит не только в устранении проблемы приписок, но и оздоровлении состояния здоровья населения. Поскольку первичное звено ЛПУ будет заинтересовано в меньшем количестве обращений, большего числа прикрепленных застрахованных, то они будут поощрять профилактические работы. Подушевая система также позволяет ЛПУ заранее планировать общий объем финансирования медицинской помощи, а страховщикам — сократить расходы на ведение дела.

Еще одним негативным моментом является неотлаженная система индивидуального выбора страховых организаций. В России существует низкий уровень информированности населения о страховых компаниях. Это приводит к тому, что застрахованные будут выбирать компании по принципу популярности, что на слуху. Такое действие непременно приведет к монополизации рынка, тем более с введением нового требования об увеличении уставного капитала СМО с 60 тыс. руб. до 120 тыс. руб. мелкие компании не имеют иного выхода, чем уйти с рынка. Таким образом, цель увеличения конкуренции на рынке страхования медицинских услуг будет не только не выполнена, а, наоборот, реформы приведут к сокращению количества игроков на рынке.

Не менее важной является проблема реализации права застрахованного гражданина на получения медицинской помощи в частной клинике. Согласно ФЗ № 326 застрахованному гражданину предоставлено тройное право выбора: страховой медицинской организации, медицинской организации и лечащего врача.

Впервые у застрахованного гражданина появилось право лечиться в коммерческих клиниках, однако данное право на практике реализовать достаточно сложно. Фактически право застрахованного гражданина, желающего получать медицинские услуги в частной клинике, нивелируется субъективным желанием руководства клиники участвовать в системе ОМС.

Решить данную проблему возможно только путем введения в ФЗ № 326 обязательной нормы оказания медицинской помощи застрахованным гражданам медицинскими учреждениями всех форм собственности, на основании выданной им лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Следующей видится проблема организации персонифицированного учета застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования. Связана она с отсутствием единого образца страхового полиса.

В результате страховая медицинская организация должна заплатить трижды: эксперту за работу ненадлежащего качества; территориальному фонду ОМС — в виде штрафа за экспертную работу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра ТФОМС; застрахованному лицу, которое обратилось в страховую медицинскую организацию с жалобой на оказание медицинской помощи и оказалось обманутым экспертной работой ненадлежащего качества, выполненной экспертом из реестра ТФОМС в случае, если результаты экспертизы признаны другим экспертом из реестра ТФОМС, приглашенного ТФОМС, необоснованными.

На наш взгляд, выход из сложившегося правового конфликта видится в создании федеральной службы экспертного контроля, подчиняющейся Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, для осуществления контроля за работой экспертов, включенных в реестры ТФОМС.

Подобная практика является социально нерациональной, несправедливой и опасной, так как распределяет ответственность в системе ОМС без учета потенциального риска причинения вреда жизни и здоровью человека, возлагая основную ответственность на организации, не способные нанести указанный вред, что фактически стимулирует безнаказанность и никоим образом не препятствует росту дефектов качества медицинской помощи.

Штрафные санкции должны быть соизмеримы степени социальной опасности организации. Медицинская организация, причинившая вред жизни и здоровью гражданина должна нести большую финансовую ответственность по сравнению со страховой медицинской организацией, которая не несет абсолютно никакой социальной опасности для гражданина ненадлежащим исполнением бюрократических формальностей (проведение экспертизы, заполнение акта экспертизы, соблюдение сроков и объемов экспертиз).

Подобная двусмысленность приводит на практике к коррупции среди медицинских работников, если пациент сможет договориться с врачом, то ему будет оказана бесплатно та помощь, которая предоставляется платно. Услуги, предоставляемые бесплатно в рамках Программы государственной гарантии должны быть предельно четко перечислены, кроме того данный перечень услуг должен быть доступен для ознакомления пациентов во всех медицинских учреждениях.

Сегодня остро стоит проблема о внедрении в систему обязательного медицинского страхования лекарственного страхования, которое позволит снизить риски возникновения заболеваний и повысить доступность лекарственных средств. Выявленные проблемы относятся к проблемам правового характера и требуют внесение изменений в действующее законодательство.

В данной главе были рассмотрены сущность и принципы обязательного медицинского страхования, сформулированы преимущества и недостатки обязательного медицинского страхования с точки зрения застрахованных лиц, анализ которых позволил выявить слабые стороны системы ОМС в Российской Федерации. Также, нами были систематизированы проблемы организации медицинского обслуживания, с которыми ежедневно сталкиваются медицинские работники, решение которых позволит повысить эффективность оказываемой медицинской помощи.

Было установлено, что особая роль в достижении поддержания здоровья нации и достойного уровня жизни отводится медицинскому страхованию, так как именно оно позволяет в условиях снижения реальных доходов населения стать приоритетным направлением социальной политики государства, позволяющим обеспечить страховую защиту населения РФ. Медицинское страхование представляет собой систему защиты здоровья и социального обеспечения, дающей гарантию всем гражданам РФ квалифицированной медицинской помощи, независимо от их социального положения и уровня доходов, в объемах и на условиях соответствующих программ.

Обязательное медицинское страхование — это составная часть системы государственного социального страхования, которая даёт возможность получить медицинскую помощь за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. Обязательное медицинское страхование закреплено в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Российская страховая медицина кардинально отличается не только от американской, но и многих европейских систем медицинского страхования. С одной стороны, российское государство гарантирует всем без исключения гражданам доступность базового комплекса медицинских услуг за счет обязательного страхования. При этом страхование работающих граждан осуществляют работодатели по определенной процентной ставке (5,1% от начисленной заработной платы). Медицинское страхование неработающих граждан, а также тех категорий населения, которые в силу возраста, состояния здоровья или по иным причинам не могут осуществлять трудовую деятельность, финансирует государство за счет средств федерального бюджета. Это позволяет говорить о высокой социальной ответственности российского государства перед своими гражданами.

Но с другой стороны, на практике работодатели занижают декларируемую заработную плату своих работников с целью сокращения расходов и в целом на социальное страхование, и на обязательное медицинское страхование. Кроме этого, государственное финансирование системы обязательного медицинского страхования не является целевым, равно как и то, что средства, поступающие в Фонд обязательного медицинского страхования в качестве взносов работодателей, не учитываются на целевых счетах граждан. Более того, весьма часто средств, перечисляемых работодателями на обязательное медицинское страхование своих работников, недостаточно для оказания необходимой помощи, что означает увеличение объемов дотаций и субвенций из федерального бюджета на покрытие дефицита Фонда медицинского страхования.

Основные проблемы функционирования Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации

По мнению автора данной работы, важнейшей проблемой системы обязательного медицинского страхования является тот факт, что результате более чем двадцатилетнего функционирования системы ОМС в России так и не появилось единого организационного и финансового механизма проведения медицинского страхования, сложилась не единая модель ОМС, а несколько региональных моделей ОМС, что препятствует использованию страховых принципов для управления рисками, хотя модель финансирования и называется бюджетно-страховой. Ряд правовых проблем был рассмотрен автором в третьем параграфе первой главы работы.

Развивая данную тему необходимо отметить, что на сегодняшний день системе обязательного медицинского страхования и деятельности Фонда, в частности присущи следующие проблемы:

— недостаточное финансирование исследуемой сферы;

— отсутствие единой системы стандартов и контроля качества оказания медицинской помощи;

— отсутствие персонифицированного учета;

— не определены четко фиксированные размеры взносов на ОМС неработающего населения;

— отсутствие реальных критериев выбора страхователями страховой медицинской организации,

— нереализованность принципов конкуренции, заложенных в механизме ОМС;

— вовлеченность субъектов ОМС в реализацию отношений, не связанных с перераспределением средств страховых фондов;

— использование средств ОМС не по прямому назначению;

— наличие большого числа участников в перераспределении ресурсов системы ОМС;

— налоговый характер формирования ресурсов системы ОМС;

По разным оценкам, объемы недофинансирования составляют до половины от имеющихся на сегодняшний день ресурсов. Однако проблему недофинансирования необходимо рассматривать комплексно.

К следствиям проблемы недофинансирования здравоохранения можно отнести:

— фактическую декларативность конституционных гарантий бесплатной медицинской помощи в связи с несбалансированностью государственных обязательств и финансовых возможностей по их реализации;

— значительную долю легальной и теневой оплаты медицинских услуг населением, составляющую, по разным оценкам, 25-50% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение;

— увеличение затрат на здравоохранение, рост стоимости медицинских услуг, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов в здравоохранении; — низкую эффективность использования имеющихся в здравоохранении ресурсов;

— крайне высокую изношенность имеющегося в лечебно-профилактических учреждениях медицинского оборудования;

— существенное повышение стоимости лекарственных средств вследствие инфляционных процессов, вызванных девальвацией национальной валюты; — недостаток лекарственных препаратов зарубежного производства, вызванный установленными санкциями западных стран и США;

— слабые стимулы к труду медицинских работников и др.

Одной из наиболее острых проблем ОМС является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Сегодня тариф страхового взноса 5,1 % от фонда оплаты труда не может полностью покрыть расходы на медицинскую помощь даже работающему населению страны (61,5 млн. человек), а большая часть – это неработающее (85 млн. человек). Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи, что в свою очередь влияет на качество и эффективность работы сотрудников МО.

Направления совершенствования деятельности Фонда обязательного медицинского страхования

С нашей точки зрения для совершенствования системы обязательного медицинского страхования и деятельности Фонда обязательного медицинского страхования необходимо использовать интегрированный подход, который, с одной стороны, обеспечит должную меру ответственности граждан и государства за здоровье нации, а с другой стороны, будет мотивировать и стимулировать граждан к сохранению своего здоровья за счет персонификации ответственности (предлагаемая модель представлена на рис.2.1.).

Итак, по нашему мнению, система медицинского страхования, включая два основных сегмента, должна иметь четкое дифференцирование по способам ценообразования, основным принципам и категориям страхуемого населения.

Ценообразование в сегменте частного добровольного медицинского страхования должно быть основано на принципах рыночной конкуренции, когда спрос и предложение на рынке определяют стоимость базового полиса медицинского страхования (табл.2.1).

Частное добровольное медицинское страхование предназначено для следующих категорий населения:

Рисунок 2.1. Адаптивная модель развития системы медицинского страхования населения в России

Принципы частного добровольного медицинского страхования

В свою очередь государственное или обязательное медицинское страхование в части ценообразования страховых услуг должно базироваться на условиях нормативного подушевого финансирования (как упоминалось в главе 1, этот подход используется по настоящее время и представляется наиболее оптимальным, поскольку устанавливает минимальные гарантии государства в денежном выражении). При этом основные принципы государственного обязательного медицинского страхования должны быть следующими (табл. 2.2).

Государственное обязательное медицинское страхование предназначено для следующих категорий населения:

Система медицинского страхования должна быть представлена сетью страховых медицинских организаций. При этом страхователи сегмента «частное добровольное страхование» должны взаимодействовать со страховщиками напрямую, минуя внебюджетные фонды. Деятельность внебюджетных фондов медицинского страхования должна быть ориентирована только на организацию и осуществление деятельности в сегменте «государственное обязательное медицинское страхование».

Подход, при котором частные страхователи (физические и юридические лица) взаимодействуют напрямую со страховыми медицинскими организациями, более чем оптимален — это позволяет сокращать уровень государственных расходов на содержание внебюджетных фондов, а также способствует снижению коррупциогенности в социальной (в данном случае — медицинской) сфере.

Страховые медицинские организации, напрямую взаимодействуя с лечебно-профилактическими учреждениями, формируют два основных реестра этих учреждений. В рамках первого реестра группируются лечебно-профилактические учреждения с частным финансированием. Эти лечебно-профилактические учреждения ранжируются по классам и категориям качества, что служит основой для разработки страховых программ.

В обновленной модели системы медицинского страхования страховые медицинские организации должны осуществлять следующие основные функции (табл. 2.3).

Ключевые функции страховых медицинских организаций в системе медицинского страхования

При этом услуги лечебно-профилактических учреждений с частным капиталом оптимально использовать прежде всего в сегменте добровольного медицинского страхования, поскольку стоимость таких услуг всегда будет выше. Для сегмента обязательного медицинского страхования целесообразно использовать перечень услуг, включенных в базовую страховую программу лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет государственных средств. Такой подход позволяет сохранить достаточный объем страхового покрытия даже при условии существенного изменения цен на рынке, а, следовательно, это не увеличивает объем государственных расходов на медицинское страхование граждан.

Особое внимание при разработке модели стоит уделить уровням страхового покрытия по сегментам системы медицинского страхования. По нашему мнению, здесь также должен быть использован различный подход к формированию программ медицинского страхования для рассматриваемых сегментов: «частное добровольное медицинское страхование» и «государственное обязательное медицинское страхование». Перечень программ страхового покрытия может иметь следующий вид (см. табл. 2.6.).

Программы медицинского страхования

На основании программы медицинского страхования для каждого застрахованного лица в том или ином сегменте определяется функциональная доступность медицинских услуг. В сегменте добровольного медицинского страхования:

В программах, используемых в государственном обязательном медицинском страховании, функциональная доступность медицинских услуг иная. Она включает:

Итак, выше предложена модель, направленная на развитие системы медицинского страхования в России. Предлагаемая модель медицинского страхования имеет диверсифицированное целевое назначение в каждом из сегментов национальной системы медицинского страхования: в обязательном сегменте медицинское страхование направлено на обеспечение доступности медицинских услуг в виде гарантированного минимума для законодательно установленных категорий граждан посредством государственного финансирования затрат, что стоит рассматривать как селективные социальные обязательства государства перед наименее защищенными категориями граждан.

Следует добавить, что дальнейшее развитие и совершенствование системы ОМС, в первую очередь, должно основываться на обеспечении устойчивого финансирования медицинских учреждений, чтобы население имело возможность по мере необходимости получить гарантированную медицинскую помощь, для этого государству необходимо выполнить ряд задач (рис.2.2).

Задачи дальнейшего развития и совершенствования системы ОМС

ПОИСК МЕХАНИЗМОВ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ
СИСТЕМЫ ОМС

Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам

Разработка правовых механизмов ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхования неработающего населения, проживающего на данной территории.

Разработка мероприятий по рационализации использования денежных средств, финансируемых на оплату медицинской помощи

Оплата штрафов за назначение врачами дополнительного медицинского обследования

Расширение участия населения в системе ОМС

Как видно из рисунка, основной целью дальнейшего преобразования системы ОМС должно стать увеличение объемов финансирования системы ОМС. Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

Кроме того, необходимо добиться сбалансированности между платежами, осуществляемыми в Федеральный фонд ОМС работодателями, и обязательствами исполнительных органов государственной власти, занимающихся страхованием неработающего населения. Этого можно добиться путем усиления контроля за деятельностью территориальных органов исполнительной власти и закреплением механизма осуществления этого контроля на законодательном уровне.

Также, по мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать разработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам. Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования. И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население, необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Таким образом, применение на практике данных рекомендаций позволит значительно улучшить эффективность использования средств ОМС, решит ряд проблем, выявленных в ходе исследования, что в конечном итоге приведет к значительному улучшению состояния системы здравоохранения в Российской Федерации и тем самым повысит уровень страховой и социальной защиты населения. Так, на наш взгляд, необходимо изменить некоторые положения ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Прежде всего, должен измениться объект медицинского страхования. Действующий закон не определяет объект ОМС, и приравнивает его к объекту ДМС. Таким образом в экономической литературе объектом считаются затраты на оказание медицинской помощи, затраты, связанные с заболеванием.

Для усиления страховых принципов медицинского страхования следует признать объектом имущественные интересы, связанные со здоровьем, а также сделать акцент на усиление действия превентивной функции медицинского страхования (профилактика заболеваний). В этом случае можно избежать увеличения объемов финансирования.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать следующие выводы. Медицинское страхование требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально — политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране, что позволит обеспечить надежную страховую защиту граждан нашей страны, гарантировать всем жителям РФ свободную доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов. Цель фонда обязательного медицинского страхования заключается в том, чтобы гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). Фонд обязательного медицинского страхования РФ, образованный в соответствии с Законом РФ о медицинском страховании граждан в РФ, является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.

Таким образом, основываясь на результатах проведенного исследования, можно сформулировать следующие выводы:

Заключение

Проведенное исследование показало важность системы обязательного медицинского страхования. Важнейшей функцией указанной системы является обязанность государства создать ряд организационно-правовых и экономических мероприятий, в результате которых застрахованное лицо получит необходимую медицинскую помощь бесплатно. Данная помощь будет оказана за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования РФ. Таким образом государство удовлетворяет потребность населения в социальной защите. Система обязательного медицинского страхования аккумулирует в себе денежные средства страхователей. Исследуемая система базируется на ряде принципов. Важнейшими из которых являются: всеобщность, государственность, некоммерческий характер.

На сегодняшний день обязательное медицинское страхование становится важным звеном, активно участвующим в реформировании национального здравоохранения. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Непосредственно аккумулируют денежные средства и затем направляют их медицинским учреждениям в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи по ОМС медицинские организации. Было установлено, что отечественная система значительно отличается от систем медицинского страхования ряда зарубежных стран, в частности, США, Корее, Сингапура.

Также в работы были исследованы базовые принципы финансирования системы обязательного медицинского страхования, изучено современное состояние финансирования ОМС в Российской Федерации, опираясь на основные показатели работы страховых медицинских организаций. Проведенный анализ дал возможность заключить, что в целом система ОМС в России функционирует нормально.

На основе проведенного анализа основных показателей работы страховых медицинских организаций РФ можно сделать вывод, что особо остро стоит вопрос о достаточности финансирования медицинской помощи, поскольку соотношение между работающим и неработающим населением РФ стремится к преобладанию последнего. Поэтому дальнейшее развитие системы ОМС должно основываться на обеспечении устойчивого финансирования медицинских учреждений, которое может достигаться путем привлечения дополнительных источников финансирования (например, средства Пенсионного фонда РФ, направленные на оказание адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам).

В процессе написания работы было установлено, что обязательное медицинское страхование регулируется нормами ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В отличие от предыдущего Закона Федеральный закон № 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования.

Анализ правового регулирования обязательного медицинского страхования позволил выделить ряд проблем, к числу которых относится не урегулированная на практике, но прописанная в законов возможность лечиться застрахованным лицам в частным клиниках, отсутствие единообразной формы полисов, проблема о внедрении в систему обязательного медицинского страхования лекарственного страхования, которое позволит снизить риски возникновения заболеваний и повысить доступность лекарственных средств. Выявленные проблемы относятся к проблемам правового характера и требуют внесение изменений в действующее законодательство.

Список литературы

Обязательное медицинское страхование является одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В Российской Федерации обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Основной целью обязательного медицинского страхования является сбор и капитализация страховых взносов, а также предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях в гарантированных размерах.

Актуальностью данной темы является то, что в настоящее время на Российское здравоохранение обрушается кризис в связи с неустойчивой экономической ситуацией. Начинает происходить сильное расслоение общества, поляризация которого приводит к появлению социального неравенства в сфере медицинского обслуживания. Дефицит специалистов подталкивает граждан обращаться в негосударственные медицинские учреждения и центры, а роль страховщиков сводится лишь к выдаче полисов обязательного медицинского страхования, что приводит к тому, что медицинское страхование стало «непонятным» для населения.

Объектом данной темы являются отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, а также проблемы и правовые особенности обязательного медицинского страхования.

Предметом данной темы выступает Российское законодательство, регулирующее правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования.

Целью работы является рассмотрение организационных, правовых и финансовых основ системы обязательного медицинского страхования.

— изучить понятие и систему обязательного медицинского страхования;

— рассмотреть законодательство об обязательном медицинском страховании;

— раскрыть порядок финансирования обязательного медицинского страхования;

— выявить проблемы финансирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и найти способы их решения;

Методологической основой работы является: системный, диалектический, формально-юридический методы.